Toxinas y Mecanismo Fisiopatológico de Loxosceles spp. (Araña Violinista)
Toxinas Principales
El veneno de Loxosceles contiene múltiples enzimas proteolíticas, siendo la esfingomielinasa D la toxina más importante responsable de la necrosis tisular y las manifestaciones sistémicas. 1, 2
- La esfingomielinasa D actúa sobre los fosfolípidos de las membranas celulares, particularmente en células endoteliales, eritrocitos y plaquetas 1, 3
- El veneno contiene también hialuronidasas que facilitan la dispersión de las toxinas a través de los tejidos 1
- Otras enzimas incluyen proteasas, esterasas y fosfolipasas que contribuyen al daño tisular 1
Mecanismo Fisiopatológico
Manifestaciones Cutáneas (Loxoscelismo Cutáneo)
- La toxina causa daño directo al endotelio vascular, resultando en trombosis de pequeños vasos y necrosis isquémica 1, 4
- Se produce activación del complemento y reclutamiento de neutrófilos, amplificando la respuesta inflamatoria local 1
- La secuencia típica de manifestaciones incluye: eritema y edema inicial, seguido de vesícula o ampolla, formación de escara necrótica y finalmente cicatriz 4
- Los pacientes presentan dolor urente intenso y prurito en el sitio de la mordedura 4
Manifestaciones Sistémicas (Loxoscelismo Viscerocutáneo)
El loxoscelismo sistémico es una enfermedad constitucional grave que puede causar hemólisis intravascular, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada, con mortalidad del 1-3%. 3, 2
- La hemólisis intravascular ocurre por acción directa de la esfingomielinasa D sobre los eritrocitos, causando macrohematuria 2
- Se produce trombocitopenia por consumo plaquetario y activación de la cascada de coagulación 3, 2
- La coagulación intravascular diseminada resulta de la activación masiva del sistema de coagulación 3
- La insuficiencia renal aguda se desarrolla secundaria a hemólisis, hipotensión y depósito de hemoglobina en túbulos renales 3, 2
- En casos severos, puede ocurrir muerte en menos de 24 horas post-envenenamiento 3
Manejo y Tratamiento
Tratamiento Local (Loxoscelismo Cutáneo)
El manejo conservador local es el tratamiento de elección; la escisión quirúrgica temprana NO está recomendada. 5, 1
- Cuidado local de la herida con solución de hipoclorito de sodio, gel de catalasa equina y crema de polihexametileno biguanida 4
- Analgésicos orales para control del dolor (acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos) 5
- Aplicación de hielo puede ser útil para alivio del dolor local 5
- Lidocaína tópica (4-15%) puede aplicarse si la piel está intacta 5
Tratamiento Sistémico (Loxoscelismo Viscerocutáneo)
Para casos sistémicos graves, el tratamiento incluye antihistamínicos, corticosteroides sistémicos y antibioticoterapia dual cubriendo Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y anaerobios, particularmente C. perfringens resistente a penicilina y tetraciclina. 2
- Corticosteroides sistémicos (prednisona oral) están indicados en casos con compromiso sistémico 4, 2
- Antibióticos intravenosos: piperacilina/tazobactam o ceftriaxona intramuscular para sobreinfecciones bacterianas 4
- Monitoreo de hemólisis (hematuria, recuento celular, hematocrito, fibrinógeno) 2, 6
- Manejo en unidad de cuidados intensivos para casos severos con falla renal o coagulación intravascular diseminada 2
Antiveneno Loxoscélico
El antiveneno específico es el único tratamiento dirigido al veneno y debe administrarse idealmente dentro de las primeras 12 horas, aunque puede proporcionar beneficios hasta 48 horas después de la mordedura. 6
- El antiveneno minimiza efectos cutáneos (eritema, edema, equimosis, necrosis) y sistémicos cuando se aplica hasta 12 horas post-envenenamiento 6
- Reduce el tamaño del área necrótica cuando se administra hasta 48 horas después 6
- La dosis típica es 4 mL por paciente 6
- Debe administrarse tempranamente para máxima eficacia, aunque la mayoría de pacientes consultan varias horas después de la mordedura 6
Tratamientos Controversiales
- Dapsona: Puede beneficiar a algunos pacientes pero su uso es controversial 1; debe evitarse según evidencia reciente 2
- Cirugía: Solo está indicada cuando es necesaria (casos específicos), no como tratamiento temprano de rutina 1, 4
Advertencias Importantes
- Llamar servicios de emergencia si el paciente desarrolla síntomas sistémicos como dificultad respiratoria, rigidez muscular, mareo o confusión 5
- Buscar atención médica si el dolor se extiende más allá del sitio de mordedura, se vuelve severo y no se controla con analgésicos de venta libre, o si se desarrolla una herida abierta 5
- El tiempo de recuperación típico es de 8 semanas, con formación de cicatriz en la mayoría de casos 4