¿Cómo se daña la arteria coronaria?
La arteria coronaria se daña principalmente a través de un proceso inflamatorio crónico iniciado por lesión endotelial, donde factores de riesgo como hipertensión, dislipidemia y diabetes desencadenan estrés oxidativo, disfunción endotelial, acumulación de lípidos oxidados en macrófagos, y proliferación de células musculares lisas que forman placas ateroscleróticas susceptibles a ruptura y trombosis. 1
Mecanismos Primarios de Daño
Lesión Endotelial e Inflamación
- La hipertensión y otros factores de riesgo causan lesión mecánica al endotelio, activando un proceso inflamatorio vascular de bajo grado que se autoperpetúa 1
- Las fuerzas mecánicas, hormonas (particularmente angiotensina II), colesterol oxidado y citoquinas activan las oxidasas NAD(P)H, generando especies reactivas de oxígeno que dañan directamente las células vasculares 1
- El estrés oxidativo promueve la adhesión de leucocitos circulantes a la pared vascular, iniciando el reclutamiento continuo de células inflamatorias al espacio subendotelial 1
Formación de Placa Aterosclerótica
- En presencia de dislipidemia, los monocitos dentro de la pared vascular incorporan colesterol LDL oxidado y se transforman en macrófagos cargados de lípidos, formando el núcleo de la placa aterosclerótica 1
- Los mediadores inflamatorios activan células musculares lisas de la capa media, causando su proliferación y migración al espacio subintimal 1
- Los macrófagos residentes secretan metaloproteinasas y catepsinas que desestabilizan la capa fibrosa de la placa, resultando en ruptura de placa, liberación de factor tisular, trombosis, oclusión coronaria e infarto agudo de miocardio 1
Factores de Riesgo que Causan Daño
Factores Mayores
- Hipertensión arterial: La American Heart Association identifica la presión arterial elevada como contribuyente mayor al desarrollo de enfermedad coronaria, causando daño mecánico directo al endotelio 2
- Colesterol LDL elevado: Promueve la formación de macrófagos espumosos y acelera la aterosclerosis 2
- Diabetes mellitus: Aumenta significativamente el riesgo de enfermedad coronaria a través de complicaciones macrovasculares, disfunción endotelial y aterosclerosis acelerada 2, 1
- Edad avanzada: Refleja la acumulación de aterosclerosis a lo largo del tiempo 2
- Colesterol HDL bajo: Predice independientemente la incidencia de enfermedad cardiovascular 2
Factores Subyacentes
- Obesidad: Contribuye al daño coronario a través de múltiples mecanismos, incluyendo efectos sobre presión arterial, metabolismo lipídico y tolerancia a la glucosa 2
- Inactividad física: La actividad física modesta (30 minutos al menos 5 días por semana) reduce el riesgo de eventos cardiovasculares 2
- Dieta aterogénica: Alta en grasas saturadas y baja en frutas y vegetales aumenta el riesgo 2
- Tabaquismo: Factor modificable significativo que acelera el daño vascular 2, 3
Mecanismos Humorales y Metabólicos
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
- La angiotensina II promueve daño al órgano blanco, incluyendo aterosclerosis, a través de vasoconstricción, remodelación de vasos de resistencia, síntesis de aldosterona y facilitación de liberación de catecolaminas 1
- La angiotensina II promueve hipertrofia de células musculares lisas cardíacas y vasculares directamente vía activación del receptor AT1 e indirectamente estimulando la expresión de factores de crecimiento y citoquinas 1
- La angiotensina II induce la formación de inhibidor del activador de plasminógeno-1, afectando la fibrinólisis y promoviendo estados protrombóticos 1
Disfunción Endotelial
- Deficiencias en la liberación y/o actividad de vasodilatadores (óxido nítrico, prostaciclina, péptidos natriuréticos) contribuyen al daño vascular 1
- El superóxido reacciona con óxido nítrico formando peroxinitrito, un metabolito tóxico que acorta la vida media del óxido nítrico derivado del endotelio 1
- Las especies reactivas de oxígeno oxidan rápidamente los lípidos, haciéndolos más aterogénicos, y producen cambios fenotípicos como proliferación de células musculares lisas vasculares 1
Daño a Vasos Pequeños
- El daño al lecho vascular coronario puede causar angina de pecho, angina variante e infarto de miocardio, sin seguir necesariamente los patrones típicos observados en la aterosclerosis 1
- El compromiso de vasos pequeños penetrantes es predominante en ciertas condiciones 1
- Las alteraciones de los mecanismos vasodilatadores/vasoconstrictores favoreciendo la vasoconstricción pueden causar fenómeno de Raynaud y reacciones vasoespásticas que llevan a angina variante 1
Consecuencias del Daño Progresivo
- Las estenosis ateroscleróticas producen resistencia en el vaso epicárdico y, después de una reducción crítica en el área luminal, pueden abolir no solo la reserva coronaria sino también la autorregulación, reduciendo el flujo sanguíneo coronario en reposo 1, 4
- La pérdida de presión distal a una estenosis resulta de la resistencia al flujo causada por fricción viscosa, separación de flujo, turbulencia y remolinos en el sitio de la estenosis 1
- El desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico resulta en isquemia miocárdica 4