What is the initial approach to a patient suspected of having mesenteric ischemia?

Estudio Inicial de Isquemia Mesentérica

La angiografía por tomografía computarizada (CTA) de abdomen y pelvis con protocolo trifásico es el estudio de imagen de primera línea para la evaluación inicial de isquemia mesentérica, con sensibilidad y especificidad del 95-100% para detectar anormalidades vasculares. 1, 2

Protocolo de Imagen Recomendado

CTA Trifásica como Estudio Inicial

• La CTA debe incluir tres fases: sin contraste, arterial y venosa portal para identificar la causa subyacente y evaluar complicaciones intestinales 2, 3
• Este estudio requiere adquisición de cortes delgados sincronizados con el pico de realce arterial, con reconstrucciones multiplanares y renderizados 3D 2
• La CTA es rápida, precisa y ampliamente disponible, permitiendo detectar oclusiones arteriales y venosas, así como signos de isquemia intestinal 1, 2
• Los hallazgos vasculares incluyen estenosis arterial, embolismo, trombosis, disección arterial y trombosis venosa mesentérica 1
• Los hallazgos no vasculares incluyen engrosamiento de la pared intestinal, hipoperfusión, dilatación intestinal, neumatosis intestinal y gas venoso portal 1

Indicaciones Específicas para CTA

• La CTA está indicada incluso en pacientes con insuficiencia renal (TFG <30), ya que los beneficios de un diagnóstico rápido y preciso superan los riesgos de nefropatía inducida por contraste 1
• No se debe realizar angiografía en pacientes con hipovolemia significativa o hipotensión; estos requieren estabilización hemodinámica primero 1, 2

Modalidades Alternativas de Imagen

Angiografía por Resonancia Magnética (ARM)

• La ARM es una alternativa para pacientes con insuficiencia renal o reacciones graves al contraste yodado, con sensibilidad y especificidad del 95-100% para graduar estenosis de vasos mesentéricos 2
• Sin embargo, tiene rol limitado en diagnosticar estenosis distal e isquemia mesentérica no oclusiva, y su duración prolongada puede retrasar opciones terapéuticas en el contexto agudo 1

Ultrasonido Doppler Dúplex

• El ultrasonido tiene sensibilidad y especificidad del 85-90% para detectar estenosis de la arteria mesentérica superior proximal y del tronco celíaco 1, 2
• Es útil como herramienta de tamizaje, particularmente para isquemia mesentérica crónica, pero tiene limitaciones significativas en el contexto agudo 2
• Las limitaciones incluyen gas intestinal superpuesto, obesidad, calcificaciones vasculares, y capacidad limitada para detectar émbolos arteriales distales o isquemia mesentérica no oclusiva 1
• Debe realizarse en ayuno y temprano en el día para minimizar el gas intestinal 2

Angiografía Convencional

• La angiografía se considera el estándar de referencia con sensibilidad del 74-100% y especificidad del 100% 1
• Permite diagnóstico y tratamiento potencial en la misma sesión, siendo el mejor método para evaluar vasos mesentéricos periféricos cuando la CTA o ultrasonido son negativos pero la sospecha clínica permanece alta 2
• No debe considerarse en pacientes con hipovolemia significativa o hipotensión 1, 2

Estudios NO Recomendados

Radiografía Simple de Abdomen

• La radiografía tiene poco o ningún valor en el diagnóstico de isquemia mesentérica y no debe utilizarse como estudio inicial 1, 2
• El 25% de los pacientes con isquemia mesentérica aguda tienen radiografías normales, y una radiografía normal no excluye el diagnóstico 2
• Los hallazgos radiográficos (neumatosis, gas portal) aparecen en etapas avanzadas con peor pronóstico 1

TC sin Contraste o con Contraste Solo en Fase Venosa

• La TC sin contraste puede identificar hallazgos no vasculares (dilatación intestinal, engrosamiento de pared, neumatosis), pero estos son inespecíficos o se encuentran en isquemia avanzada con peor pronóstico 1
• La TC con contraste solo en fase venosa puede evaluar lesiones arteriales mayores, pero la falta de fase arterial lleva a evaluación subóptima de las arterias mesentéricas comparada con CTA 1
• La fase arterial influenció el manejo en 19% de pacientes comparado con fase venosa portal sola 1

Algoritmo Diagnóstico Específico

Para Isquemia Mesentérica Aguda Sospechada:

1. CTA de abdomen/pelvis (trifásica) como evaluación inicial 2, 3
2. Si la CTA está contraindicada: ARM o ultrasonido dúplex para evaluación de vasos proximales 2
3. Si las pruebas iniciales son negativas pero la sospecha clínica permanece alta: angiografía convencional, particularmente si se sospecha enfermedad distal 2

Para Isquemia Mesentérica Crónica Sospechada:

1. CTA o ultrasonido dúplex como tamizaje inicial 2
2. Criterios de velocidad para estenosis significativa (≥70%): Arteria mesentérica superior: velocidad sistólica pico ≥275-295 cm/s; Tronco celíaco: velocidad sistólica pico ≥240 cm/s 2

Advertencias Críticas

• El diagnóstico temprano es crítico ya que la mortalidad se aproxima al 60% cuando el diagnóstico y la intervención se retrasan 2, 4
• La isquemia mesentérica aguda es una emergencia quirúrgica vascular que requiere evaluación quirúrgica inmediata 1
• La reperfusión intestinal urgente con el objetivo de prevenir el infarto es primordial y requiere diagnóstico temprano e involucramiento de cirugía vascular, radiología intervencionista y unidad de cuidados intensivos trabajando colaborativamente 1
• Los hallazgos en CTA que deben impulsar intervención quirúrgica inmediata incluyen falta de realce de la pared intestinal, aire intraperitoneal libre, neumatosis intestinal y gas venoso portal 3