What is the initial treatment for a patient with Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)-induced hyponatremia?

Traitement Initial de l'Hyponatrémie Induite par SIADH

Pour l'hyponatrémie induite par SIADH, la restriction hydrique à 1 L/jour constitue le traitement de première ligne pour les cas légers à modérés asymptomatiques, tandis que le sérum salé hypertonique à 3% est réservé aux symptômes sévères (convulsions, coma, confusion grave). 1, 2

Évaluation Initiale Obligatoire

Avant de débuter le traitement, confirmez le diagnostic de SIADH en vérifiant 1, 2:

• État euvolémique (absence d'œdème, turgescence cutanée normale, muqueuses humides, absence d'hypotension orthostatique) 2
• Osmolalité urinaire inappropriée >500 mosm/kg avec osmolalité plasmatique <275 mosm/kg 2
• Sodium urinaire >20 mEq/L malgré l'hyponatrémie 2
• Exclusion de l'hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, et déplétion volémique 2

Piège critique: Distinguer le SIADH du cerebral salt wasting (CSW), car les traitements sont opposés. Le CSW présente une hypovolémie (hypotension, tachycardie, muqueuses sèches, PVC <6 cm H₂O) et nécessite un remplissage volémique, pas une restriction hydrique. 1, 3

Algorithme de Traitement Selon la Sévérité

Hyponatrémie Sévère Symptomatique (Convulsions, Coma, Confusion Sévère)

Administrez immédiatement du sérum salé hypertonique à 3% 1, 2, 4:

• Bolus de 100 mL sur 10 minutes, répétable jusqu'à 3 fois à intervalles de 10 minutes 1
• Objectif: Correction de 6 mmol/L sur 6 heures ou jusqu'à résolution des symptômes sévères 1, 2
• Transfert en soins intensifs obligatoire pour surveillance rapprochée 2
• Surveillance du sodium sérique toutes les 2 heures initialement 1, 2

Limite de sécurité absolue: Ne jamais dépasser 8 mmol/L de correction en 24 heures pour prévenir le syndrome de démyélinisation osmotique 1, 2, 4

Hyponatrémie Légère à Modérée Asymptomatique ou Symptômes Mineurs

Restriction hydrique stricte à 1 L/jour 1, 2, 5:

• Évitez la restriction hydrique durant les premières 24 heures si vous utilisez du tolvaptan pour éviter une correction trop rapide 4
• Efficacité modeste: augmentation médiane de 3 mmol/L à J3 et 4 mmol/L à J30 5
• Limitation importante: 39% des patients n'atteignent pas un sodium ≥130 mmol/L après 3 jours de restriction hydrique seule 5

Si échec de la restriction hydrique après 3-4 jours, ajoutez 1, 2:

• Chlorure de sodium oral 100 mEq trois fois par jour 1
• Ou urée orale (traitement de deuxième ligne efficace et sûr) 1, 6

Options Pharmacologiques de Deuxième Ligne

Tolvaptan (Antagoniste des Récepteurs V2 de la Vasopressine)

Indications: SIADH euvolémique ou hypervolémique avec sodium <125 mEq/L résistant à la restriction hydrique 4:

• Dose initiale: 15 mg une fois par jour 4
• Titration possible à 30 mg après 24 heures, maximum 60 mg/jour 4
• Avantage majeur: Augmentation statistiquement significative du sodium (4,8 mmol/L à J4 pour sodium <130 mEq/L) 4
• Limitation: Ne pas utiliser plus de 30 jours (risque d'hépatotoxicité) 4

Surveillance critique avec tolvaptan 4, 7:

• Mesure du sodium à 0,6,24 et 48 heures après initiation
• Les premières 24 heures sont critiques pour prévenir une correction trop rapide
• Initiation et réinitiation obligatoirement en milieu hospitalier 4

Déméclocycline

Traitement de deuxième ligne pour SIADH chronique 1, 2, 8:

• Dose: 300-600 mg deux fois par jour 3
• Utilisée lorsque la restriction hydrique est inefficace ou mal tolérée 2, 8

Vitesses de Correction et Prévention du Syndrome de Démyélinisation Osmotique

Règles absolues de sécurité 1, 2, 4:

• Maximum 8 mmol/L en 24 heures pour tous les patients 1, 2
• Maximum 6 mmol/L en 6 heures pour symptômes sévères 1, 2
• Patients à haut risque (malnutrition sévère, alcoolisme, maladie hépatique avancée): Correction encore plus prudente à 4-6 mmol/L par jour 1, 4

Si surcorrection (>8 mmol/L en 24h) 1:

• Arrêt immédiat des fluides actuels
• Administration de D5W (dextrose 5% dans l'eau)
• Considérer la desmopressine pour ralentir ou inverser l'augmentation rapide

Pièges Cliniques à Éviter Absolument

1. Utiliser la restriction hydrique dans le cerebral salt wasting aggrave les résultats et peut être fatal 1, 3
2. Administrer des fluides hypotoniques (D5W, Ringer lactate) dans le SIADH aggrave l'hyponatrémie 3
3. Surveillance inadéquate durant la correction active mène au syndrome de démyélinisation osmotique 1, 2
4. Ignorer l'hyponatrémie légère (130-135 mmol/L) augmente le risque de chutes et la mortalité 1

Traitement de la Cause Sous-jacente

Identifiez et traitez la cause du SIADH 2, 8:

• Arrêt des médicaments responsables (carbamazépine, ISRS, chlorpropamide, cyclophosphamide, vincristine) 2, 8
• Traitement du cancer sous-jacent dans le SIADH paranéoplasique 2
• L'amélioration du SIADH survient généralement après traitement réussi de la cause sous-jacente 2