Manejo Medicamentoso para Constipación Crónica
El polietilenglicol (PEG) 17 g diariamente es el tratamiento farmacológico de primera línea para la constipación crónica idiopática en adultos, con evidencia de certeza moderada y respuesta durable durante 6 meses. 1, 2
Enfoque Terapéutico Escalonado
Primera Línea: Laxantes Osmóticos
PEG (Polietilenglicol) es la recomendación principal:
- Dosis inicial: 17 g diarios mezclados en 8 onzas de líquido 1, 2
- Eficacia: Aumenta las evacuaciones espontáneas completas en 2.9 por semana y las evacuaciones espontáneas en 2.3 por semana comparado con placebo 1, 2
- Titulación: Ajustar según respuesta sintomática y efectos secundarios, sin dosis máxima clara 1
- Efectos adversos: Distensión abdominal, heces sueltas, flatulencia y náusea, generalmente leves 1, 3
- Ventajas: Perfil de seguridad excelente con absorción sistémica mínima, no causa pérdida neta de sodio o potasio, seguro para uso prolongado 3
- Costo: $10-45 mensuales 1
Alternativas osmóticas si PEG no es tolerado:
- Óxido de magnesio: 400-500 mg diarios (precaución en insuficiencia renal y embarazo) 1
- Lactulosa: 15 g diarios (único agente osmótico estudiado en embarazo, pero causa más distensión y flatulencia) 1, 2
Suplementación con Fibra
Considerar antes o en combinación con PEG para constipación leve:
- Psyllium es la única fibra con evidencia razonable de eficacia 2
- Dosis: 14 g por cada 1,000 kcal de ingesta diaria 1, 2
- Hidratación crítica: Tomar con 8-10 onzas de líquido para evitar empeoramiento de la constipación 1, 2, 3
- Efectos adversos: Distensión y malestar abdominal 1
- Limitación: Enfocarse en pacientes con baja ingesta de fibra dietética 1
Laxantes Estimulantes (Terapia de Rescate)
Uso a corto plazo o como rescate, NO como terapia crónica:
- Bisacodilo: 5 mg diarios, máximo 10 mg diarios 1
- Senna: 8.6-17.2 mg diarios 1
- Advertencia importante: Seguridad y eficacia a largo plazo desconocidas; el uso prolongado puede causar diarrea y desequilibrio electrolítico 1, 2
Segunda Línea: Agentes de Prescripción
Si respuesta inadecuada a PEG, considerar:
Secretagogos Intestinales
Agentes Procinéticos
- Prucalopride: 1-2 mg diarios si respuesta inadecuada a PEG 2, 6
- Recomendado como tratamiento de segunda línea en pacientes refractarios 6
Consideraciones Especiales por Población
Embarazo
- Lactulosa es el único agente osmótico estudiado en embarazo 1, 2
- Óxido de magnesio debe usarse con precaución 1, 2
Insuficiencia Renal
- Evitar o usar con extrema precaución laxantes que contienen magnesio 2
Constipación Inducida por Opioides
- PEG es preferido sobre laxantes formadores de bolo 3
- Lubiprostona está indicada para constipación inducida por opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico 5
Trampas Críticas a Evitar
Hidratación inadecuada:
- La suplementación con fibra sin hidratación adecuada puede empeorar la constipación 2, 3
- Asegurar 8-10 onzas de líquido con cada dosis de fibra 1, 2
Uso crónico de laxantes estimulantes:
- No deben ser la terapia crónica principal debido a seguridad desconocida a largo plazo y riesgo de desequilibrio electrolítico 2
No descartar causas secundarias:
- Evaluar medicamentos, trastornos metabólicos y obstrucción anatómica antes de etiquetar como constipación crónica idiopática 2
Falta de evaluación anorrectal:
- Realizar pruebas anorrectales para evaluar trastornos defecatorios en pacientes que no responden a agentes de venta libre 7
- Los trastornos defecatorios a menudo responden a terapia de biorretroalimentación 7
Algoritmo de Decisión Clínica
- Iniciar con PEG 17 g diarios (o fibra para síntomas leves con hidratación adecuada) 1, 2
- Si respuesta inadecuada: Titular dosis de PEG o cambiar a óxido de magnesio/lactulosa 1, 2
- Laxantes estimulantes solo para rescate a corto plazo 1, 2
- Si falla terapia osmótica: Avanzar a secretagogos (linaclotida, plecanatida, lubiprostona) o procinéticos (prucalopride) 2, 6
- Evaluar trastornos defecatorios con pruebas anorrectales si no hay respuesta a tratamiento médico 7