Tratamiento del Insomnio en Adultos Mayores
Recomendación Principal
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento de primera línea para adultos mayores con insomnio crónico, reservando los medicamentos únicamente para uso a corto plazo cuando la TCC-I ha sido insuficiente. 1
Tratamiento de Primera Línea: Intervenciones Conductuales
La TCC-I es superior a los medicamentos debido a su eficacia sostenida (hasta 2 años), ausencia de efectos adversos graves, y mejor valor clínico general. 2, 1
Componentes Específicos de la TCC-I
La TCC-I debe incluir al menos uno de los siguientes componentes, preferiblemente en combinación 2, 1:
Control de estímulos: Ir a la cama solo cuando tenga sueño, usar el dormitorio únicamente para dormir y actividad sexual, salir del dormitorio si no puede conciliar el sueño en 15-20 minutos, y mantener horarios consistentes de despertar 2, 1
Restricción/compresión del sueño: Limitar el tiempo en cama para igualar el tiempo real de sueño, aumentando gradualmente conforme mejora la eficiencia del sueño (típicamente cuando alcanza 85-90%) 2, 1
Terapia cognitiva: Abordar pensamientos disfuncionales sobre el sueño y expectativas irreales 2, 1
Técnicas de relajación: Reducir la tensión física y mental mediante respiración profunda, relajación muscular progresiva, o meditación 1
Modalidades de Entrega de la TCC-I
La TCC-I puede administrarse efectivamente mediante 1:
- Terapia individual o grupal presencial
- Módulos telefónicos o plataformas basadas en web
- Libros de autoayuda estructurados
Higiene del Sueño (Componente Complementario)
La higiene del sueño sola NO es suficiente como tratamiento único, pero debe incluirse como parte del enfoque integral. 2, 1
Medidas específicas para adultos mayores 1:
- Evitar siestas frecuentes durante el día
- Aumentar exposición a luz brillante durante el día
- Evitar cafeína, alcohol y tabaco en tarde/noche
- Evitar actividades estimulantes antes de dormir
- Mantener ambiente fresco, oscuro y silencioso
Tratamiento de Segunda Línea: Opciones Farmacológicas
Los medicamentos solo deben considerarse cuando la TCC-I ha sido insuficiente después de 4-8 semanas, y únicamente para uso a corto plazo (4-5 semanas). 1, 3
Secuencia Recomendada de Medicamentos
Primera Opción Farmacológica
Agonistas no benzodiacepínicos de receptores GABA (fármacos Z) o ramelteon 3, 2:
- Zolpidem: Iniciar con la dosis más baja disponible (5 mg en adultos mayores); demostró superioridad sobre placebo en latencia del sueño y eficiencia en ancianos 4
- Eszopiclone: Efectivo para inicio y mantenimiento del sueño 3
- Zaleplon: Útil para dificultad de inicio del sueño 3
- Ramelteon: Perfil de efectos adversos mínimo, efectivo para latencia de inicio del sueño; no produce dependencia ni abuso 5, 6
Ramelteon es particularmente valioso como primera opción farmacológica en adultos mayores debido a su perfil de seguridad superior y ausencia de potencial de abuso. 6
Segunda Opción Farmacológica
Antidepresivos sedantes, especialmente cuando existe depresión o ansiedad comórbida 3, 2:
- Trazodona
- Doxepina en dosis bajas
- Mirtazapina
- Amitriptilina (con precaución por efectos anticolinérgicos)
Consideraciones Críticas de Seguridad en Adultos Mayores
Los cambios farmacocinéticos en adultos mayores aumentan significativamente el riesgo de efectos adversos de sedantes-hipnóticos. 2
Riesgos específicos de medicamentos en esta población 2, 1, 6:
- Caídas y fracturas
- Deterioro cognitivo y posible demencia
- Sedación diurna residual
- Conducción dormido y anomalías conductuales
- Dependencia y tolerancia
Medicamentos a EVITAR en Adultos Mayores
Las benzodiacepinas NO se recomiendan en población geriátrica, especialmente para uso a largo plazo, debido a asociación con demencia, lesiones graves y fracturas. 1, 6
Otros medicamentos no recomendados 3, 1:
- Barbitúricos y fármacos tipo barbitúrico
- Hidrato de cloral
- Antihistamínicos de venta libre (difenhidramina)
- Suplementos herbales (valeriana) y melatonina (evidencia insuficiente de eficacia y seguridad)
Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso
Paso 1: Evaluación Inicial
- Recolectar diario de sueño durante 1-2 semanas antes de iniciar tratamiento 2
- Identificar condiciones médicas o psiquiátricas comórbidas que contribuyan al insomnio 3, 1
- Revisar medicamentos actuales que puedan interferir con el sueño 3
Paso 2: Implementar TCC-I (4-8 semanas)
- Iniciar con control de estímulos y restricción del sueño como componentes principales 2, 1
- Agregar terapia cognitiva y técnicas de relajación 2, 1
- Incluir educación sobre higiene del sueño 1
- Reevaluar cada pocas semanas inicialmente 3, 2
Paso 3: Si TCC-I es Insuficiente
- Reevaluar adherencia y técnica de TCC-I 1
- Considerar farmacoterapia mediante decisión compartida con el paciente 2
- Iniciar con ramelteon o fármaco Z a la dosis más baja disponible 3, 2, 6
- Limitar uso a 4-5 semanas 1
Paso 4: Seguimiento con Medicamentos
- Evaluar efectividad cada pocas semanas inicialmente 3
- Monitorear efectos adversos, especialmente caídas y deterioro cognitivo 2, 1
- Intentar reducción gradual de dosis cuando las condiciones lo permitan 3
- La TCC-I facilita la reducción y discontinuación de medicamentos 3
Paso 5: Manejo a Largo Plazo
- Medicación hipnótica crónica solo está indicada para insomnio severo o refractario 3
- Administración puede ser nocturna, intermitente (3 noches/semana), o según necesidad 3
- Seguimiento consistente cada 6 meses una vez estabilizado 2
- Continuar TCC-I durante farmacoterapia a largo plazo cuando sea posible 3
Selección de Medicamentos Basada en Patrón de Síntomas
La elección del medicamento debe dirigirse por 3:
- Dificultad de inicio del sueño: Ramelteon, zaleplon, zolpidem de liberación inmediata 3, 6
- Dificultad de mantenimiento del sueño: Eszopiclone, zolpidem de liberación prolongada, doxepina en dosis bajas 3
- Insomnio con depresión/ansiedad comórbida: Antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina) 3
Educación Obligatoria al Paciente
Al prescribir medicamentos, SIEMPRE educar sobre 3:
- Metas y expectativas realistas del tratamiento
- Preocupaciones de seguridad específicas (caídas, deterioro cognitivo)
- Efectos secundarios potenciales e interacciones medicamentosas
- Disponibilidad de tratamientos no farmacológicos
- Potencial de escalada de dosis y dependencia
- Insomnio de rebote al discontinuar
Trampas Comunes a Evitar
Errores frecuentes en el manejo del insomnio en adultos mayores 2, 1:
- Depender únicamente de higiene del sueño sin otras intervenciones conductuales 2
- Prescribir benzodiacepinas como agentes de primera línea 2, 1
- Usar antihistamínicos de venta libre sin evidencia suficiente 3, 1
- Continuar tratamientos inefectivos sin reevaluación 2
- No abordar condiciones médicas o psiquiátricas subyacentes 2, 1
- Iniciar medicamentos sin intentar TCC-I primero 1
Terapia Combinada (TCC-I + Medicamentos)
La terapia combinada no muestra ventaja consistente sobre TCC-I sola, pero puede considerarse en casos seleccionados. 3
La decisión de combinar debe basarse en 3:
- Patrón de síntomas y severidad
- Respuestas a tratamientos previos
- Preferencia del paciente
- Comorbilidades presentes
- Perfil de efectos secundarios
Opciones Emergentes
Los antagonistas duales de receptores de orexina mostraron beneficios positivos para el sueño con efectos secundarios mínimos en estudios recientes, aunque la experiencia en adultos mayores es limitada. 7