What to do for a patient with new onset atrial fibrillation after 6 years without medical follow-up?

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Manejo de Fibrilación Auricular de Nuevo Diagnóstico en Paciente sin Controles Médicos

Este paciente requiere anticoagulación inmediata basada en estratificación de riesgo tromboembólico, control de frecuencia cardíaca, y evaluación integral para determinar la estrategia de manejo a largo plazo.

Evaluación Inicial Prioritaria

Estratificación de Riesgo Tromboembólico

  • Calcular el puntaje CHA₂DS₂-VASc inmediatamente para determinar el riesgo de accidente cerebrovascular 1:

    • Cardiopatía (1 punto)
    • Hipertensión (1 punto)
    • Age ≥75 años (2 puntos)
    • Diabetes (1 punto)
    • Stroke/AIT previo (2 puntos)
    • Vascular disease (1 punto)
    • Age 65-74 años (1 punto)
    • Sex category femenino (1 punto)

  • Si CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres: iniciar anticoagulación oral inmediatamente 1

Anticoagulación: Decisión Crítica

Los anticoagulantes orales directos (DOACs) como apixaban, rivaroxaban o edoxaban son preferibles a warfarina debido a menor riesgo de sangrado y mejor perfil de seguridad 2, 3.

  • Warfarina solo si el paciente tiene: 1

    • Estenosis mitral
    • Válvulas cardíacas protésicas
    • Contraindicación para DOACs

  • Contraindicaciones absolutas para anticoagulación: 1

    • Trombocitopenia
    • Trauma o cirugía reciente
    • Alcoholismo activo

Advertencia crítica: La aspirina NO es adecuada para prevención de stroke en fibrilación auricular y tiene eficacia inferior con riesgos similares de sangrado 2, 3.

Control de Frecuencia Cardíaca

Fármacos de Primera Línea

Para pacientes con fracción de eyección >40%, los siguientes son igualmente efectivos 1:

  • Betabloqueadores: 1

    • Metoprolol: 25-200 mg dos veces al día
    • Atenolol: 25-100 mg diarios
    • Bisoprolol: 2.5-10 mg diarios

  • Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos: 1

    • Diltiazem: 120-360 mg diarios (liberación prolongada)
    • Verapamil: 180-480 mg diarios (liberación prolongada)
    • Evitar en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

  • Digoxina: 1

    • 0.0625-0.25 mg diarios
    • Solo como agente de segunda línea porque únicamente controla frecuencia en reposo, no durante ejercicio
    • Precaución: mortalidad aumentada con concentraciones plasmáticas >1.2 ng/mL

Estrategia de Ritmo vs. Frecuencia

Decisión Algorítmica

El control de frecuencia con anticoagulación crónica es la estrategia recomendada para la mayoría de los pacientes 1, especialmente considerando:

  • Paciente sin controles médicos por 6 años sugiere probable comorbilidades no diagnosticadas
  • Duración desconocida de la fibrilación auricular
  • Los estudios AFFIRM y RACE demostraron que control de ritmo NO mejora mortalidad comparado con control de frecuencia 1

Considerar Control de Ritmo (Cardioversión) Solo Si:

Pacientes sintomáticos con deterioro significativo de calidad de vida 1:

  • Síntomas hemodinámicos severos (hipotensión, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca)
  • Palpitaciones incapacitantes
  • Intolerancia al ejercicio marcada

Advertencia: Si la duración de FA es >24-48 horas o desconocida, requiere anticoagulación por 3 semanas antes de cardioversión o ecocardiograma transesofágico para descartar trombo intracardíaco 1, 3.

Fármacos Antiarrítmicos: Usar con Precaución

La mayoría de los pacientes NO deben recibir terapia de mantenimiento del ritmo porque los riesgos superan los beneficios 1.

Si se considera necesario 1:

  • En corazones estructuralmente normales: Flecainida o propafenona (pero CONTRAINDICADOS en cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca 4)
  • En cardiopatía estructural: Amiodarona (menor riesgo proarrítmico pero toxicidad orgánica significativa)
  • Evitar en todos los casos: Clase IC en pacientes post-infarto (estudio CAST demostró aumento de mortalidad) 4

Evaluación Complementaria Esencial

Dado que el paciente no tiene controles médicos hace 6 años, debe evaluarse para causas subyacentes y comorbilidades 1:

  • Electrocardiograma de 12 derivaciones para documentar FA y evaluar hipertrofia ventricular 1
  • Ecocardiograma transtorácico para evaluar función ventricular, valvulopatías, tamaño auricular 1
  • Función tiroidea (TSH) para descartar hipertiroidismo 1
  • Función renal y electrolitos (especialmente si se considera anticoagulación o antiarrítmicos) 1
  • Radiografía de tórax para evaluar cardiomegalia o patología pulmonar 1

Errores Comunes a Evitar

  • No suspender anticoagulación si se logra ritmo sinusal: 70% de los strokes en estudios ocurrieron en pacientes que suspendieron anticoagulación o tenían INR subterapéutico 1
  • No usar digoxina como monoterapia de primera línea para control de frecuencia 1
  • No usar flecainida en fibrilación auricular crónica (solo paroxística) ni en cardiopatía estructural 4
  • No asumir que FA asintomática no requiere anticoagulación: el riesgo de stroke es independiente de los síntomas 1, 2

Seguimiento

  • Monitoreo de anticoagulación: 1

    • DOACs: función renal cada 3-6 meses
    • Warfarina: INR cada 2-4 semanas (objetivo 2.0-3.0)

  • Control de frecuencia cardíaca: objetivo <110 lpm en reposo (control leniente) es aceptable en mayoría de pacientes 1

  • Reevaluación clínica en 3-6 meses para ajustar estrategia según respuesta y tolerancia 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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