Tratamiento de Síntomas Ansiosos
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), específicamente sertralina o escitalopram, son el tratamiento farmacológico de primera línea para síntomas ansiosos, con la terapia cognitivo-conductual (TCC) como alternativa o complemento de igual eficacia. 1, 2
Opciones de Primera Línea
Farmacoterapia Preferida
- Sertralina 25-50 mg diarios o escitalopram 10 mg diarios son los agentes iniciales recomendados por su eficacia demostrada y perfil de tolerabilidad favorable en trastornos de ansiedad 1, 3
- Iniciar con dosis subterapéutica de "prueba" para minimizar la ansiedad o agitación inicial que puede ocurrir con los ISRS, particularmente importante en trastorno de pánico donde los pacientes son hipersensibles a sensaciones físicas 1
- Titular lentamente en intervalos de 1-2 semanas para ISRS de vida media corta (sertralina, escitalopram) o 3-4 semanas para ISRS de vida media larga (fluoxetina) 1
- Esperar 4-6 semanas para mejoría clínicamente significativa y hasta 12 semanas para efecto terapéutico máximo 1
Terapia Cognitivo-Conductual
- La TCC debe considerarse como monoterapia o en combinación con medicación, con evidencia sólida que respalda su efectividad como tratamiento no farmacológico 1, 2
- La TCC individual es generalmente preferida sobre la terapia grupal debido a efectividad clínica superior 2
- El tratamiento combinado (TCC más ISRS) es preferencial sobre monoterapia para ansiedad social, ansiedad generalizada, ansiedad por separación y trastorno de pánico, basado en evidencia que muestra tasas superiores de respuesta y remisión 1
Opciones Alternativas de Primera Línea
Inhibidores de Recaptación de Serotonina-Norepinefrina (IRSN)
- Venlafaxina de liberación prolongada puede ofrecerse como opción alternativa de primera línea para pacientes que fallan o no toleran ISRS, con eficacia demostrada en trastornos de ansiedad 1, 2
- Los IRSN como clase mejoran síntomas ansiosos primarios con alta calidad de evidencia, aunque pueden no separarse del placebo para ansiedad reportada por padres o función global 1
- Duloxetina tiene eficacia similar a otros IRSN pero se asocia con insuficiencia hepática (dolor abdominal, hepatomegalia, elevación de transaminasas) y debe discontinuarse ante signos de disfunción hepática 4
Consideraciones de Dosificación por Clase
Dosis Más Altas de ISRS
- Dosis más altas de ISRS dentro del rango terapéutico se asocian con mayor beneficio terapéutico, mientras que dosis más altas de IRSN no muestran este beneficio 5
- Para ambas clases, dosis más altas se asocian con mayor probabilidad de abandono por efectos secundarios 5
Tratamiento de Síntomas Mixtos
- Para pacientes con síntomas de depresión y ansiedad, priorizar el tratamiento de síntomas depresivos o usar protocolo unificado (combinando tratamientos TCC para depresión y ansiedad) 4
Opciones para Situaciones Específicas
Ansiedad de Desempeño
- Los betabloqueadores (propranolol) pueden usarse según necesidad para ansiedad de desempeño o ansiedad social con síntomas físicos prominentes, aunque la evidencia para trastorno de ansiedad social general es limitada 1
Benzodiacepinas: Uso Restringido
- Evitar benzodiacepinas completamente en pacientes con historia de uso de sustancias, trastornos respiratorios o pacientes ancianos 1
- El alprazolam puede iniciarse a 0.25-0.5 mg tres veces al día para ansiedad, con dosis máxima de 4 mg/día en dosis divididas, pero conlleva riesgo de dependencia que aumenta con dosis y duración 6
- Para trastorno de pánico, alprazolam requiere dosis de 1-10 mg diarios (promedio 5-6 mg/día), con titulación lenta en incrementos no mayores de 1 mg/día cada 3-4 días 6
Alternativa a Benzodiacepinas
- Pregabalina puede considerarse en pacientes donde benzodiacepinas están contraindicadas 1
Monitoreo y Evaluación de Respuesta
Evaluación Temprana
- Evaluar respuesta al tratamiento dentro de 4-6 semanas de alcanzar dosis terapéutica usando escalas estandarizadas de síntomas 1
- Si hay poca mejoría después de 8 semanas de tratamiento a pesar de buena adherencia, ajustar el régimen (agregar intervención psicológica o farmacológica, cambiar medicación, o referir de terapia grupal a individual) 4
Monitoreo de Efectos Adversos
- Monitorear efectos secundarios durante inicio y ajustes de dosis, particularmente síndrome serotoninérgico, activación conductual/agitación e hipomanía/manía 1
- Para ISRS e IRSN, el monitoreo médico debe incluir altura, peso, pulso y presión arterial; no se recomiendan pruebas de laboratorio específicas 4
Casos Resistentes al Tratamiento
- Si respuesta inadecuada después de 6-8 semanas a dosis terapéutica, cambiar a un ISRS diferente o considerar IRSN (venlafaxina) 1
- Venlafaxina puede asociarse con mayor riesgo de suicidio que otros IRSN y se ha asociado con fatalidades por sobredosis 4
Tratamiento de Mantenimiento
Duración del Tratamiento
- Para primer episodio de ansiedad, continuar tratamiento farmacológico al menos 4-12 meses después de remisión de síntomas 2
- Para ansiedad recurrente, tratamiento a largo plazo o indefinido puede ser beneficioso 2
- Reevaluar periódicamente la necesidad de tratamiento continuo usando instrumentos validados estandarizados 4, 2
Discontinuación Segura
- Reducir gradualmente al discontinuar ISRS o IRSN para evitar síndrome de discontinuación (mareo, fatiga, náusea, alteraciones sensorias, ansiedad) 1
- Disminuir dosis diaria no más de 0.5 mg cada 3 días; algunos pacientes requieren reducción aún más lenta 6
- Venlafaxina se asocia particularmente con síntomas de discontinuación 4
Advertencias Críticas
- Paroxetina y fluoxetina deben evitarse generalmente en adultos mayores debido a tasas más altas de efectos adversos 2
- Duloxetina debe discontinuarse y no reiniciarse en pacientes que desarrollan ictericia u otra evidencia de disfunción hepática clínicamente significativa 4
- Duloxetina debe discontinuarse ante primera aparición de ampollas, erupción descamativa, erosiones mucosas u otros signos de hipersensibilidad (eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson) 4
- La administración concomitante de cualquier ISRS/IRSN con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) está contraindicada por riesgo aumentado de síndrome serotoninérgico 4