Fisiopatología de la Anemia Perniciosa
Mecanismo Fisiopatológico
La anemia perniciosa es una manifestación tardía de gastritis autoinmune caracterizada por deficiencia de vitamina B12 y anemia macrocítica, causada por deficiencia de factor intrínseco o autoanticuerpos contra el factor intrínseco. 1
Proceso Autoinmune
- La presencia de anticuerpos contra células parietales destruye las células parietales del estómago, lo que conduce a una deficiencia de factor intrínseco 2
- Los autoanticuerpos contra el factor intrínseco impiden directamente la absorción de vitamina B12 en el intestino 1, 3
- Esta condición resulta en gastritis atrófica crónica de predominio corporal, confirmada histológicamente 1
Consecuencias de la Deficiencia de B12
- La absorción de vitamina B12 está impedida debido a la deficiencia de factor intrínseco, ya que el factor intrínseco es esencial para la absorción intestinal de B12 4
- La deficiencia de cobalamina produce anemia megaloblástica con elevación del volumen corpuscular medio (VCM >100 fL) 1
- Se acumulan metabolitos tóxicos como homocisteína y ácido metilmalónico debido a la alteración de las vías metabólicas dependientes de B12 4
Tratamiento de la Anemia Perniciosa
El tratamiento estándar es vitamina B12 parenteral de por vida, aunque la suplementación oral de alta dosis (1000 μg/día) ha demostrado ser una alternativa efectiva. 5, 4
Tratamiento Parenteral (Estándar FDA)
- La dosis recomendada es 100 μg diarios por vía intramuscular o subcutánea profunda durante 6-7 días 5
- Si hay mejoría clínica y respuesta reticulocitaria, administrar la misma dosis en días alternos por siete dosis, luego cada 3-4 días por 2-3 semanas 5
- Después de normalizar los valores hematológicos, continuar con 100 μg mensuales de por vida 5
- Evitar la vía intravenosa ya que casi toda la vitamina se pierde en la orina 5
Tratamiento Oral (Alternativa Efectiva)
- La cianocobalamina oral 1000 μg/día ha demostrado mejorar la deficiencia de B12 en anemia perniciosa mediante absorción pasiva enteral 4, 6
- En un estudio prospectivo de 2024, el 88.5% de los pacientes ya no presentaban deficiencia después de 1 mes de suplementación oral 4
- Los parámetros biológicos mejoraron significativamente: vitamina B12 plasmática aumentó de 148 a 407 pmol/L, homocisteína disminuyó de 18.6 a 13.5 μmol/L, y ácido metilmalónico plasmático disminuyó de 0.56 a 0.24 pmol/L 4
- El tiempo medio para revertir las anomalías varió de 1 mes para hemólisis hasta 4 meses para síntomas mucosos 4
Consideraciones Importantes
- Los pacientes deben recibir información sobre ambas opciones de tratamiento (parenteral vs oral) para tomar una decisión informada 6
- Administrar ácido fólico concomitantemente si es necesario 5
- El reconocimiento temprano es vital porque algunas secuelas neurológicas pueden volverse irreversibles a pesar de reponer la cobalamina 3
Monitoreo y Vigilancia
Seguimiento de Laboratorio
- Monitorear niveles de vitamina B12 y hemograma completo regularmente a largo plazo 1
- Evaluar deficiencia de hierro, que comúnmente coexiste con anemia perniciosa 1
Vigilancia de Cáncer Gástrico
- Los pacientes con anemia perniciosa tienen aproximadamente tres veces mayor riesgo de cáncer gástrico comparado con la población general 1
- Se recomienda endoscopia inicial con biopsias topográficas para confirmar gastritis atrófica de predominio corporal, estratificar el riesgo y descartar neoplasia gástrica, incluyendo tumores neuroendocrinos 1
- Considerar vigilancia endoscópica cada 3 años debido al riesgo aumentado de cáncer gástrico 1
Detección de Condiciones Asociadas
- Realizar tamizaje para otros trastornos autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea autoinmune 1
- La vitiligo es una condición asociada que puede presentarse en pacientes con anemia perniciosa 2
Presentación Clínica
- Los síntomas típicos incluyen fatiga, palidez, sensación de hormigueo, depresión, alteraciones de la visión y el olfato, incontinencia urinaria, episodios psicóticos y debilidad 2
- Las manifestaciones neurológicas pueden incluir ataxia, pérdida de sensibilidad, disminución de la fuerza e hiperreflexia en extremidades inferiores 2
- El inicio y progresión de la anemia perniciosa suele ser insidioso, y los pacientes pueden aclimatarse a la naturaleza sutil de la enfermedad 3