What is the management for a patient with posterior left fascicular block and right bundle branch block?

Manejo del Hemibloqueo Fascicular Posterior Izquierdo con Bloqueo de Rama Derecha

Los pacientes con bloqueo de rama derecha (BRD) combinado con hemibloqueo fascicular posterior izquierdo (HFPI) requieren evaluación inmediata para síncope o presíncope, y si están presentes estos síntomas, se debe realizar un estudio electrofisiológico con implantación de marcapasos permanente si el intervalo HV es ≥70 ms o hay evidencia de bloqueo infranodal. 1

Evaluación Inicial Obligatoria

Documentación Electrocardiográfica

• Confirmar el diagnóstico con ECG de 12 derivaciones que demuestre: 1
  • BRD: QRS ≥120 ms, patrón rSR' en V1-V2, onda S de mayor duración que R en derivaciones I y V6 1
  • HFPI: QRS <120 ms, eje frontal entre +90° y +180°, patrón rS en derivaciones I y aVL, patrón qR en derivaciones III y aVF 1

Evaluación de Síntomas de Alto Riesgo

Interrogar específicamente sobre: 1

• Síncope súbito sin síntomas premonitorios, independiente de la postura 1
• Síncope durante el esfuerzo o en posición supina (alto riesgo) 2
• Presíncope, mareos o intolerancia al ejercicio 3
• Historia familiar de muerte súbita cardíaca 2

Estudios Complementarios Esenciales

• Ecocardiograma transtorácico: Obligatorio para excluir cardiopatía estructural 3, 2
• Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio: Si hay síntomas sugestivos de bloqueo AV intermitente 1, 3

Algoritmo de Manejo Según Presencia de Síntomas

Pacientes CON Síncope o Presíncope

Este es el escenario de mayor riesgo. La combinación de BRD + HFPI (bloqueo bifascicular) con síntomas tiene alta probabilidad de progresión a bloqueo AV completo. 1, 4

Estudio Electrofisiológico Inmediato

• Indicación Clase I: Realizar estudio electrofisiológico en todos los pacientes sintomáticos con bloqueo bifascicular 1, 3
• Criterios para marcapasos permanente (Clase I): 1, 3
  • Intervalo HV ≥70 ms (riesgo de progresión a bloqueo AV del 12% a 4 años si HV 70-99 ms, y 24% si HV ≥100 ms) 1
  • Bloqueo intra o infra-Hisiano durante estimulación auricular a <150 lpm 1
  • Bloqueo AV de segundo o tercer grado inducido 1

Estrategia Alternativa Aceptable

• Si el estudio electrofisiológico es normal, considerar implantación de marcapasos en lugar de monitor de eventos, dado el alto riesgo de bloqueo AV paroxístico súbito (Clase IIa) 1
• Los estudios con monitores implantables muestran que la mayoría de recurrencias sincopales se deben a pausas asistólicas prolongadas por bloqueo AV paroxístico 1

Pacientes ASINTOMÁTICOS

Vigilancia Sin Marcapasos

• Contraindicación Clase III: NO implantar marcapasos en pacientes asintomáticos con bloqueo bifascicular y conducción AV 1:1 normal 3
• La tasa de progresión a bloqueo AV completo es baja en ausencia de síntomas 1, 5

Excepciones para Considerar Marcapasos en Asintomáticos

• Bloqueo de rama alternante (BRD alternando con BRI en ECGs sucesivos): Indicación Clase I para marcapasos permanente independientemente de síntomas 1, 3
• Enfermedad neuromuscular con cualquier grado de bloqueo fascicular, por progresión impredecible 1
• Si se realiza estudio electrofisiológico por otra razón y se encuentra HV >100 ms o bloqueo infra-Hisiano: considerar marcapasos 1

Consideraciones Pronósticas Específicas

Riesgo de Progresión

• El HFPI combinado con BRD tiene peor pronóstico que el hemibloqueo anterior izquierdo con BRD 4, 6
• Las lesiones histopatológicas en HFPI son más severas y proximales, aunque menos difusas 6
• El riesgo de bloqueo AV de tercer grado a 10 años aumenta progresivamente: 7
  • HFPI aislado: HR 1.6 (riesgo aumentado 0-2%)
  • BRD + HFPI + BAV de primer grado: HR 11.0 (riesgo aumentado hasta 23%)

Etiología Común

• La causa más frecuente es enfermedad coronaria aterosclerótica y/o cardiopatía hipertensiva 4, 8
• Evaluar factores de riesgo cardiovascular y considerar estratificación isquémica 4

Seguimiento

Pacientes Sin Marcapasos

• ECG periódico para detectar cambios en el patrón de conducción 3
• Vigilancia estrecha de síntomas: mareos, síncope, palpitaciones 3
• Precaución con medicamentos que deterioren la conducción cardíaca 3

Selección del Modo de Marcapasos

• Preferir modo DDD sobre VVI en pacientes con ritmo sinusal para preservar sincronía AV 1
• Alternativa: VDD con electrodo único si hay ritmo sinusal estable 1

Trampas Clínicas Importantes

• No subestimar el bloqueo bifascicular con síntomas: Tiene alta probabilidad de bloqueo AV súbito y muerte 1, 4
• El HFPI es menos común pero más grave que el hemibloqueo anterior: las lesiones son más proximales y severas 6
• No confiar en un HV "normal" (<70 ms) en pacientes sintomáticos: considerar marcapasos de todos modos por riesgo de bloqueo AV paroxístico 1
• Evitar implantación innecesaria en pacientes verdaderamente asintomáticos sin hallazgos electrofisiológicos anormales 1, 3