Tratamiento de Crisis de Ansiedad
Para una crisis de ansiedad aguda, inicie con técnicas de respiración profunda y relajación muscular progresiva inmediatamente, seguido de benzodiazepinas de acción rápida como alprazolam 0.25-0.5 mg para control sintomático urgente, mientras planifica terapia cognitivo-conductual (TCC) como tratamiento definitivo a largo plazo. 1, 2, 3
Manejo Inmediato de la Crisis
Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea en el Momento)
- Técnicas de respiración profunda deben implementarse inmediatamente para reducir la hiperventilación y síntomas autonómicos 4, 1
- Relajación muscular progresiva ayuda a disminuir la tensión física asociada con la crisis 4, 5
- Imágenes guiadas pueden utilizarse para desviar la atención de los síntomas de pánico 4
- Estas técnicas son elementos fundamentales de la TCC y pueden enseñarse rápidamente durante la crisis 1
Manejo Farmacológico Agudo
- Alprazolam es el tratamiento farmacológico de elección para crisis agudas, iniciando con 0.25-0.5 mg tres veces al día, pudiendo aumentarse hasta 4 mg/día en dosis divididas 2
- La dosis debe ajustarse cada 3-4 días según respuesta clínica 2
- Advertencia crítica: Las benzodiazepinas NO deben usarse como tratamiento de rutina a largo plazo debido al riesgo de dependencia, ansiedad de rebote después de 4 semanas, y síntomas de abstinencia 3, 6
- La reducción gradual es esencial al discontinuar: disminuir no más de 0.5 mg cada 3 días para evitar síntomas de abstinencia 2
Tratamiento Definitivo a Largo Plazo
Terapia Cognitivo-Conductual (Primera Línea)
La TCC es el tratamiento psicológico con el nivel más alto de evidencia para trastornos de ansiedad, con efectos moderados comparado con placebo (Hedges' g = 0.56). 1, 7
Componentes Esenciales de la TCC:
- Psicoeducación sobre la naturaleza de la ansiedad y sus manifestaciones 4, 1
- Reestructuración cognitiva para desafiar pensamientos catastróficos, sobregeneralizaciones, y pensamiento todo-o-nada 4, 1
- Exposición graduada es la piedra angular del tratamiento, donde el paciente crea una jerarquía de miedos que se domina paso a paso 4
- Entrenamiento en resolución de problemas y habilidades sociales relevantes a situaciones ansiógenas 4
- Automonitoreo para identificar conexiones entre preocupaciones, pensamientos y comportamientos 4
Formato y Duración:
- Requiere típicamente 12-20 sesiones para lograr mejoría sintomática y funcional significativa 4, 1
- Puede administrarse en formato individual cara a cara, grupal, por computadora, o autoayuda guiada 4, 1
- 65.9% de las intervenciones psicológicas para ansiedad en atención primaria demuestran efectividad, con 77.8% manteniendo ganancias en seguimiento 1
Tratamiento Farmacológico de Mantenimiento (Segunda Línea)
Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS)
Los ISRS son el tratamiento farmacológico de primera línea para mantenimiento a largo plazo. 4, 1, 3
- Fluoxetina: Iniciar con 10 mg/día por una semana, luego aumentar a 20 mg/día; la dosis más frecuentemente administrada es 20 mg/día, con rango de 10-60 mg/día 8
- Los ISRS mejoran síntomas primarios de ansiedad, respuesta al tratamiento, remisión del trastorno, y función global comparado con placebo 4
- Duración del tratamiento: Los medicamentos deben continuarse por 6-12 meses después de la remisión 3
- La reducción gradual es preferible a la discontinuación abrupta para minimizar síntomas de abstinencia 8
Consideraciones Importantes:
- La mayoría de pacientes en atención primaria prefieren tratamiento psicológico sobre medicación 4, 1
- La terapia combinada (TCC + ISRS) puede proporcionar resultados óptimos para casos severos 1
- Los ISRS no son óptimos para poblaciones especiales como mujeres embarazadas y ancianos, haciendo la TCC particularmente importante para estos grupos 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Crisis Aguda
- Técnicas de respiración y relajación inmediatas 4, 1
- Alprazolam 0.25-0.5 mg si es necesario para control sintomático urgente 2
Paso 2: Síntomas Subumbrales o Leves
- Materiales de autoayuda como primera intervención 4
- Pueden ser suficientes para proporcionar alivio 4
Paso 3: Síntomas Moderados
- TCC individual o grupal (12-20 sesiones) 4, 1
- Considerar ISRS si la TCC no está disponible o el paciente prefiere medicación 1, 3
Paso 4: Síntomas Severos o Refractarios
- Terapia combinada: TCC + ISRS 1
- Evaluación para comorbilidades (depresión, otros trastornos de ansiedad) que requieren tratamiento multifacético 4
Trampas Comunes a Evitar
- No depender únicamente de medicación sin abordar patrones cognitivos y conductuales subyacentes 1
- No permitir que persistan conductas de evitación durante la exposición, ya que esto obstaculiza el progreso del tratamiento 1
- No usar benzodiazepinas por más de 4 semanas debido al riesgo de ansiedad de rebote y dependencia 3, 6
- No discontinuar abruptamente ningún medicamento; siempre reducir gradualmente 2, 8
- No enfocarse solo en reducción de síntomas sin abordar la mejoría funcional 1
- No subestimar la ansiedad en atención primaria: solo 28% de pacientes reciben tratamiento potencialmente adecuado 1