Conduite à tenir devant une nécrospermie
La prise en charge de la nécrospermie doit débuter par l'identification et la correction de la cause sous-jacente, suivie d'éjaculations répétées à court intervalle, et si l'infertilité persiste, recourir à la FIV avec ICSI qui améliore significativement les chances de conception. 1
Confirmation diagnostique
- Confirmer la nécrospermie sur au moins trois spermogrammes montrant moins de 58% de spermatozoïdes vivants, en utilisant le test à l'éosine ou le test hypo-osmotique pour évaluer la vitalité spermatique 1, 2
- Distinguer la nécrospermie vraie (spermatozoïdes morts) de l'asthénospermie sévère (spermatozoïdes immobiles mais vivants) par les tests de vitalité 1
Recherche étiologique systématique
Causes testiculaires à rechercher
- Hyperthyroïdie : dosage de TSH, T3, T4 1
- Hyperthermie locale : rechercher exposition professionnelle à la chaleur, port de vêtements serrés 1
- Varicocèle clinique : examen physique avec manœuvre de Valsalva 1
Causes post-testiculaires à rechercher
- Infections génito-urinaires : représentent 40% des étiologies de nécrospermie, nécessitant spermocultureet ECBU 2
- Dysfonction épididymaire : suspectée en l'absence d'autre cause identifiable (20% des cas) 2
- Anticorps anti-spermatozoïdes : recherche par test MAR ou immunobilles 1
- Maladie polykystique rénale de l'adulte : échographie rénale si antécédents familiaux 1
- Antécédents de vasectomie inversée : interrogatoire chirurgical 1
Facteurs généraux
- Toxiques : tabac, alcool, drogues, exposition professionnelle 1
- Âge avancé : facteur contributif 1
- Lésion médullaire : interrogatoire neurologique 1
Stratégie thérapeutique algorithmique
Étape 1 : Traitement étiologique
- Si infection documentée : antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme, traiter également la partenaire si IST 3, 1
- Si varicocèle clinique avec anomalies du spermogramme : varicocélectomie pour améliorer la fertilité 3
- Si hyperthyroïdie : normalisation de la fonction thyroïdienne 1
- Si exposition toxique : éviction stricte des facteurs identifiés 1
Étape 2 : Éjaculations répétées
- Demander un deuxième éjaculat 60 minutes après le premier : cette technique améliore significativement la qualité et la viabilité spermatique chez les hommes avec nécrospermie épididymaire 4
- Répéter cette approche lors de chaque tentative de conception 4
Étape 3 : Traitements adjuvants (données limitées)
- Antioxydants : peuvent améliorer la vitalité spermatique, mais les données sont insuffisantes pour recommander des agents spécifiques 3, 1
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens : peuvent améliorer la vitalité, mais absence de recommandations formelles 1
- Aucune recommandation guideline ne soutient l'utilisation systématique de suppléments pour la nécrospermie 3
Étape 4 : Procréation médicalement assistée
- Si échec des mesures précédentes, recourir à la FIV avec ICSI : les taux de fécondation sont plus faibles avec la nécrospermie, mais l'ICSI améliore significativement les chances de conception 1
- Le taux de naissance vivante par cycle de FIV est d'environ 37%, étroitement lié à l'âge de la partenaire féminine (succès décroissant après 35 ans) 5
- Considérer l'utilisation de spermatozoïdes testiculaires si fragmentation élevée de l'ADN spermatique : améliore les taux de grossesse clinique et de naissances vivantes 5
Pièges à éviter
- Ne pas confondre nécrospermie et asthénospermie sévère : toujours réaliser un test de vitalité avant de poser le diagnostic 1
- Ne pas se limiter à un seul spermogramme : la nécrospermie doit être confirmée sur au moins trois analyses 2
- Ne pas négliger la recherche d'infection : cause la plus fréquente et potentiellement curable 2
- Ne pas prescrire de testostérone : contre-indiquée chez les hommes désirant une fertilité 3
- Ne pas retarder l'orientation vers la PMA : si aucune cause curable n'est identifiée et que les éjaculations répétées sont inefficaces, l'ICSI reste la meilleure option 1