Quimioterapia R2 en Linfoma de Hodgkin Refractario a Pembrolizumab
No existe evidencia específica que respalde el uso de quimioterapia R2 (lenalidomida + rituximab) en linfoma de Hodgkin clásico refractario a pembrolizumab, ya que el rituximab no tiene indicación en linfoma de Hodgkin clásico y las guías no mencionan este régimen para esta enfermedad.
Contexto del Problema
El régimen R2 (rituximab + lenalidomida) está diseñado para linfomas de células B que expresan CD20, pero el linfoma de Hodgkin clásico generalmente no expresa CD20 de manera significativa en las células de Reed-Sternberg 1. Las guías NCCN mencionan lenalidomida como monoterapia para linfoma de Hodgkin clásico refractario/recurrente, pero no en combinación con rituximab 1.
Opciones Terapéuticas Recomendadas Post-Pembrolizumab
Para pacientes con linfoma de Hodgkin clásico que progresan después de pembrolizumab, las opciones basadas en guías incluyen:
Quimioterapia de Segunda Línea Convencional
Las guías NCCN recomiendan los siguientes regímenes de rescate 1:
- DHAP (dexametasona, cisplatino, citarabina en dosis altas)
- ESHAP (etopósido, metilprednisolona, citarabina en dosis altas, cisplatino)
- ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido)
- IGEV (ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina)
- GVD (gemcitabina, vinorelbina, doxorrubicina liposomal)
- BeGEV (bendamustina, gemcitabina, vinorelbina)
Terapias Dirigidas
- Brentuximab vedotin: Puede utilizarse solo o en combinación con quimioterapia de segunda línea si no se ha usado previamente 1
- Bendamustina: Monoterapia con tasa de respuesta global del 53% en pacientes fuertemente pretratados 1
- Lenalidomida: Monoterapia con tasa de respuesta del 19% como opción de terapia subsecuente 1
Estrategia Óptima Post-Pembrolizumab
El objetivo es lograr quimiosensibilidad para proceder a trasplante autólogo de células madre (HDT/ASCR), ya que esto se asocia con mejores resultados 1:
Evaluar elegibilidad para trasplante: Los pacientes con respuesta completa o parcial a quimioterapia de segunda línea tienen supervivencia libre de eventos del 60-62% vs 19-23% en enfermedad resistente 1
Seleccionar quimioterapia de rescate: Usar regímenes no utilizados previamente (DHAP, ESHAP, ICE, GVD) 1
Evaluación con PET después de 2 ciclos:
Considerar combinaciones con inmunoterapia: Datos recientes muestran que pembrolizumab + GVD logra respuesta completa en 95% de pacientes como segunda línea, aunque esto es en pacientes sin exposición previa a pembrolizumab 2
Advertencias Importantes
- Evitar más de dos líneas de quimioterapia de rescate antes del trasplante, ya que esto puede seleccionar clones altamente quimiorresistentes 1
- El trasplante alogénico es una opción categoría 3 en pacientes seleccionados que no responden a HDT/ASCR 1
- Nivolumab (otro inhibidor de PD-1) podría considerarse si no se ha utilizado, aunque la resistencia cruzada con pembrolizumab es probable dado su mecanismo de acción similar 1
Consideración Especial sobre Rituximab
Rituximab solo tiene actividad limitada en linfoma de Hodgkin clásico cuando las células de Reed-Sternberg expresan CD20 (15-30% de casos), con respuestas principalmente parciales 1. No existe justificación para usar el régimen R2 completo en esta población.