Manejo de Fractura Costal Única
Recomendación Principal
Para una fractura costal única sin factores de riesgo, el manejo debe centrarse en analgesia multimodal con acetaminofén oral programado cada 6 horas como primera línea, seguido de AINEs si el dolor es severo, junto con espirometría incentiva y educación sobre signos de alarma, evitando inmovilización con vendajes circunferenciales. 1
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
Aunque se trate de una fractura única, es fundamental identificar factores que aumentan el riesgo de complicaciones:
- Edad >60 años aumenta significativamente el riesgo de complicaciones y mortalidad 1, 2
- SpO2 <90% indica mayor riesgo de deterioro respiratorio 2
- Comorbilidades: enfermedad respiratoria crónica, obesidad, desnutrición, o uso de anticoagulación requieren vigilancia más estrecha 1, 2
- Tabaquismo activo incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares 2
Una fractura costal única en un paciente sin estos factores de riesgo generalmente tiene buen pronóstico, pero la presencia de múltiples factores debe modificar el plan de manejo hacia vigilancia más intensiva.
Manejo del Dolor: Enfoque Algorítmico
Primera Línea: Acetaminofén
- Administrar acetaminofén oral 1g cada 6 horas de forma programada (no "según necesidad") 1
- El acetaminofén oral es equivalente al intravenoso en eficacia analgésica para fracturas costales 2
- Esta debe ser la base del tratamiento analgésico en todos los pacientes 1
Segunda Línea: AINEs
- Si el dolor es severo a pesar del acetaminofén, agregar AINEs considerando interacciones y eventos adversos 1
- Ketorolaco puede considerarse para dolor moderado sin factores de alto riesgo 1, 3
- Contraindicaciones absolutas de ketorolaco: asma inducida por AINEs/aspirina, embarazo, hemorragia cerebrovascular 1, 3
- Usar con precaución en pacientes >65 años por mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales y renales 3
Tercera Línea: Alternativas a Opioides
- Ketamina en dosis bajas (0.3 mg/kg en 15 minutos) puede usarse como alternativa a opioides para dolor severo 1
- La ketamina tiene eficacia analgésica comparable a morfina pero con más efectos psicoperceptuales 2
Técnicas Regionales (Casos Seleccionados)
- Para fracturas únicas con dolor refractario, considerar bloqueo intercostal o técnicas de plano fascial 4, 5
- Los bloqueos epidurales torácicos y paravertebrales se reservan típicamente para fracturas múltiples o dolor severo 4, 5
Cuidado Respiratorio
La prevención de complicaciones pulmonares es crítica incluso en fracturas únicas:
- Espirometría incentiva debe iniciarse inmediatamente, con objetivo de >50% del volumen predicho 1
- Enseñar técnicas de tos efectiva mientras se sostiene el área lesionada para facilitar el aclaramiento de secreciones 1
- Monitorear frecuencia respiratoria: >20 respiraciones/minuto puede indicar compromiso respiratorio 1
Advertencia Importante sobre Inmovilización
- NO usar vendajes o fajas circunferenciales para costillas - un estudio prospectivo demostró aumento de complicaciones incluyendo derrame pleural hemorrágico y atelectasia discoidea en pacientes que usaron fajas costales 6
- La restricción ventilatoria causada por estos dispositivos supera cualquier beneficio analgésico percibido 6
Cronología de Recuperación y Seguimiento
Expectativas Realistas de Curación
- Consolidación ósea típica: 6-8 semanas 1, 2
- Recuperación funcional completa: puede tomar hasta 2 años en algunos casos, especialmente con fracturas desplazadas 1, 2
- Mejoría significativa del dolor esperada a las 4 semanas con manejo apropiado 1, 2
Retorno a Actividades
- Retorno gradual a actividades normales según tolerancia al dolor 1
- Retorno al trabajo: 8-12 semanas para fracturas simples 1, 2
- Fracturas con desplazamiento >50% tienen mayor probabilidad de dolor crónico y curación prolongada 2
Signos de Alarma - Educación al Paciente
Instruir al paciente a buscar atención médica inmediata si presenta:
- Dificultad respiratoria o disnea progresiva 1
- Dolor torácico creciente no controlado con medicamentos prescritos 1
- Mareo, confusión o fatiga extrema 1
Complicaciones a Largo Plazo
Dolor Crónico
- Hasta 40% de pacientes desarrollan síndromes de dolor crónico 1, 2
- Evaluar en seguimiento para identificación temprana y manejo apropiado 1
No-Unión
- Ocurre en aproximadamente 1-5% de casos 1, 2
- Puede requerir intervención quirúrgica si es sintomática 1
- Considerar imagen de seguimiento en fracturas severamente desplazadas 1
Consideraciones Quirúrgicas (Generalmente NO Aplicables a Fractura Única)
Para una fractura costal única, la cirugía raramente está indicada a menos que:
- Exista desplazamiento severo con deformidad de pared torácica 2, 7
- Dolor refractario severo a pesar de manejo médico óptimo 1, 2
- Se desarrolle no-unión sintomática 1
La estabilización quirúrgica se reserva principalmente para tórax inestable (≥2 costillas consecutivas fracturadas en ≥2 lugares cada una) o fracturas múltiples (≥3) con desplazamiento severo 1, 2, 7.
Seguimiento Clínico
Pacientes de Bajo Riesgo (Fractura Única, Sin Comorbilidades)
- Seguimiento telefónico a los 3-7 días para evaluar control del dolor 1
- Consulta presencial a las 4 semanas si persiste dolor significativo 1