What is the most appropriate next step in managing a patient with liver cirrhosis, thrombocytopenia, anemia, and coagulopathy prior to urgent laparotomy for a perforated peptic ulcer?

Manejo Preoperatorio en Paciente con Cirrosis y Úlcera Péptica Perforada

El plasma fresco congelado (FFP) es la intervención más apropiada antes de la laparotomía urgente en este paciente con cirrosis, coagulopatía severa (INR 2.0, TP 17 seg) y sangrado activo/cirugía de alto riesgo, a pesar de que las guías desaconsejan su uso rutinario en procedimientos electivos de bajo riesgo. 1, 2

Contexto Crítico: Cirugía de Emergencia vs. Procedimientos Electivos

Este escenario difiere fundamentalmente de las recomendaciones habituales sobre cirrosis y procedimientos:

• Las guías de la AGA y EASL recomiendan contra el uso rutinario de productos sanguíneos (FFP, plaquetas) antes de procedimientos gastrointestinales comunes de bajo riesgo (paracentesis, toracentesis, ligadura de várices, biopsia hepática) en pacientes con cirrosis estable 1

• Sin embargo, estas recomendaciones aplican específicamente a pacientes con cirrosis estable y procedimientos de bajo riesgo donde la hemostasia local es posible 1

• Una laparotomía urgente por úlcera perforada representa un escenario de alto riesgo con sangrado activo potencial y sin posibilidad de hemostasia local simple 1

Análisis de los Parámetros del Paciente

Coagulopatía Severa:

• INR 2.0 (normal 0.8-1.2)
• TP 17 segundos (normal 10-13 seg)
• Plaquetas 90 × 10⁹/L (normal 150-400)
• Hemoglobina 90 g/L (normal 130-170)

Umbrales Recomendados para Cirugía de Alto Riesgo:

• Las guías de la AGA sugieren mantener: hematocrito >25%, plaquetas >50,000/μL, y fibrinógeno >120 mg/dL durante sangrado activo o procedimientos de alto riesgo 1
• Este paciente tiene plaquetas de 90,000/μL (adecuado) pero coagulopatía significativa con INR 2.0 1

Por Qué FFP es la Respuesta Correcta en Este Contexto

FFP está indicado en:

• Sangrado mayor activo cuando se administra en proporciones balanceadas con glóbulos rojos hasta obtener resultados de pruebas de coagulación 2
• Pacientes con sangrado activo cuyo INR >1.5 1
• Reemplazo de factores de coagulación durante hemorragia mayor, particularmente trauma 1

En cirugía de emergencia por úlcera perforada en cirróticos:

• La mortalidad es extremadamente alta (35% para perforación, 64% para sangrado) 3
• El sangrado y la falla multiorgánica son las principales causas de muerte en 70% de los pacientes 3
• Se recomienda específicamente sustituir productos sanguíneos (particularmente factores de coagulación) temprano y en cantidades suficientes 3
• El TP <60% fue identificado como factor pronóstico significativo de mortalidad 3

Por Qué las Otras Opciones Son Inadecuadas

Plaquetas:

• El conteo de 90 × 10⁹/L está por encima del umbral de 50 × 10⁹/L recomendado para procedimientos de alto riesgo 1
• No hay evidencia de que elevar plaquetas por encima de este nivel reduzca el riesgo de sangrado 1

Cryoprecipitado:

• Indicado principalmente para hipofibrinogenemia (<1.0-1.5 g/L) durante hemorragia mayor 1
• No hay datos de fibrinógeno en este paciente, y el cryoprecipitado no corrige los otros factores de coagulación deficientes 1

Glóbulos Rojos Empacados:

• La Hb de 90 g/L (hematocrito ~27%) está por encima del umbral de 25% recomendado 1
• La transfusión profiláctica de glóbulos rojos con el objetivo de disminuir el riesgo de sangrado relacionado con procedimientos no está recomendada 1
• Puede ser necesaria durante o después de la cirugía, pero no es la prioridad preoperatoria inmediata 1

Dosificación y Administración de FFP

Dosis terapéutica recomendada:

• 15 ml/kg para alcanzar concentración mínima de 30% de factores plasmáticos 1, 2, 4
• Para un paciente de 70 kg: aproximadamente 1,050 ml (3-4 unidades de 300 ml cada una) 1, 4

Consideraciones prácticas:

• El FFP debe ser del mismo grupo ABO que el paciente; si se desconoce, usar grupo AB 1, 4
• Puede descongelarse en 2-10 minutos dependiendo del método 1, 4
• Una vez descongelado, debe usarse dentro de 30 minutos si está fuera del refrigerador 1, 4

Advertencias Críticas

Limitaciones del FFP en cirrosis:

• El FFP frecuentemente no normaliza el INR en pacientes cirróticos porque contiene proteínas procoagulantes y anticoagulantes en proporciones balanceadas 2
• El INR es un mal predictor de riesgo de sangrado en enfermedad hepática 1, 2
• El FFP aumenta la presión portal y conlleva riesgos de sobrecarga circulatoria (TACO), lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI), e infecciones 2

Sin embargo, en este contexto específico:

• La cirugía de emergencia por úlcera perforada en cirróticos tiene mortalidad >50% 3
• El beneficio potencial de mejorar la hemostasia supera los riesgos del FFP 3
• No hay tiempo para alternativas como agonistas de TPO (requieren 10 días) 1
• Los concentrados de complejo protrombínico (PCC) podrían considerarse pero tienen experiencia limitada en enfermedad hepática y dosificación problemática basada en INR 1

Manejo adicional esencial:

• Corrección agresiva de anemia durante la cirugía si hay sangrado activo 3
• Búsqueda diligente y tratamiento de focos sépticos con antibióticos 3
• Monitoreo de función renal (la falla renal es complicación postoperatoria frecuente) 3
• Considerar ácido tranexámico si hay sangrado persistente por alteración de la integridad del coágulo, aunque no está indicado en sangrado variceal 1