What is the treatment approach for a patient with grade 4 renal cell carcinoma?

Grau 4 no Carcinoma de Células Renais: Explicação e Abordagem Terapêutica

Sim, existe grau 4 no carcinoma de células renais (CCR), e este grau é definido especificamente pela presença de diferenciação sarcomatoide e/ou rabdoide no tumor, independentemente do grau nuclear subjacente. 1

Como Funciona o Sistema de Graduação

Graduação Nuclear ISUP (Graus 1-4)

• O sistema de graduação nucleolar da International Society of Urological Pathology (ISUP) substitui o antigo sistema de Fuhrman e aplica-se ao CCR de células claras e papilar 1
• O grau 4 é automaticamente atribuído quando há diferenciação sarcomatoide e/ou rabdoide presente, mesmo que o componente de células claras subjacente seja de grau inferior 1
• Esta diferenciação sarcomatoide/rabdoide representa transformação para um fenótipo mais agressivo e mesenquimal 1

Implicações Prognósticas do Grau 4

• No sistema de pontuação SSIGN, o grau 4 recebe 3 pontos (comparado com 1 ponto para grau 3 e 0 pontos para graus 1-2) 1
• Pacientes com grau 4 pT3a têm risco de recorrência de 30-70% após cirurgia 2
• A sobrevida livre de metástases em 5 anos para pacientes de alto risco (pontuação SSIGN ≥6) é apenas 31,2% 1

Abordagem Terapêutica para CCR Grau 4

Tratamento Cirúrgico

• Nefrectomia radical aberta permanece o padrão de cuidado para doença localmente avançada (T3 e T4), embora abordagem laparoscópica possa ser considerada em casos selecionados 3
• O objetivo cirúrgico deve ser obter margens negativas 3
• Adrenalectomia sistemática não é recomendada quando TC abdominal não mostra evidência de invasão adrenal 3
• Dissecção linfonodal extensa não é rotineiramente recomendada, exceto se houver evidência clínica de envolvimento linfonodal 3

Terapia Adjuvante (Após Nefrectomia)

Para pacientes com CCR de células claras grau 4 pT3a após nefrectomia radical, pembrolizumabe adjuvante é recomendado com base em benefício significativo de sobrevida global. 2, 4

Critérios para Pembrolizumabe Adjuvante

• Histologia de células claras é especificamente requerida - não há evidência de benefício para outros subtipos histológicos 4
• Pacientes com pT3 qualquer grau, N0 M0 são considerados risco intermediário-alto 4
• Pacientes com pT2 grau 4 ou diferenciação sarcomatoide, N0 M0, também são considerados risco intermediário-alto 4

Regime de Tratamento

• Dose: pembrolizumabe 200 mg IV a cada 3 semanas 4, 5
• Duração: 17 ciclos (aproximadamente 1 ano) 4
• Início após nefrectomia (parcial ou radical) com margens negativas 4

Evidência de Benefício

• Sobrevida global: redução de 38% no risco de morte (HR 0,62; IC 95% 0,44-0,87; p=0,005) 4
• Sobrevida livre de doença: melhora significativa comparada ao placebo (HR 0,76; IC 95% 0,59-0,98) 4
• Seguimento mediano: 57,2 meses 4

Considerações Importantes sobre Toxicidade

• Proporção significativa de pacientes experimenta efeitos colaterais graves ou que alteram qualidade de vida 4
• Os riscos devem ser discutidos com todos os pacientes antes de iniciar tratamento 4
• Taxa de descontinuação devido à toxicidade é considerável 4

Terapias NÃO Recomendadas

• Inibidores de tirosina quinase (ITKs): sem benefício de sobrevida global apesar da aprovação pela FDA 4
• Citocinas: sem benefício em sobrevida global ou sobrevida livre de doença 4
• Radioterapia adjuvante: não recomendada, mesmo em pacientes com envolvimento nodal ou ressecção tumoral incompleta 2

Protocolo de Vigilância Pós-Operatória

Imagem Basal e Seguimento

• TC ou RM de tórax e abdome basal dentro de 3-6 meses após cirurgia 2
• Imagem contínua a cada 6 meses por pelo menos 3 anos 2
• Imagem anual para anos 4-5 2

Seguimento Clínico

• História, exame físico e painel metabólico abrangente a cada 3-6 meses por 3 anos 2
• Seguimento anual até 5 anos 2

Armadilhas Clínicas a Evitar

• Não use pembrolizumabe em subtipos histológicos não-células claras ou doença de baixo risco 4
• Após recorrência durante ou logo após pembrolizumabe adjuvante, não use monoterapia com inibidores de checkpoint imune (ICIs) ou terapia combinada com ICIs 4
• Abordagens neoadjuvantes ainda são experimentais e não devem ser propostas fora de ensaios clínicos 3
• A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 3 anos após cirurgia, com pulmão sendo o local mais comum de recorrência distante (50-60% dos pacientes) 2