Abordagem Terapêutica para Paciente com História de Episódios Psicóticos e Sintomas Depressivos Atuais
Recomendação Principal
O escitalopram isolado é inadequado para este paciente com histórico de episódios psicóticos recorrentes e deve ser substituído por uma combinação de antipsicótico atípico (olanzapina ou clozapina) mais antidepressivo, com monitoramento rigoroso para ideação suicida emergente. 1, 2
Análise Crítica da Conduta Atual
Problemas com a Prescrição de Escitalopram Isolado
O escitalopram como monoterapia é contraindicado em pacientes com histórico de episódios psicóticos, pois pode precipitar mania ou descompensação psicótica, especialmente sem cobertura antipsicótica. 2, 3
A FDA adverte que todos os pacientes tratados com antidepressivos devem ser monitorados para piora clínica e emergência de pensamentos suicidas, especialmente nos primeiros meses de tratamento e durante mudanças de dose. 3
O risco de ideação suicida é maior em pacientes jovens (menores de 24 anos), mas este paciente de 37 anos ainda requer vigilância cuidadosa, particularmente dado seu histórico de tentativa de suicídio grave aos 15 anos. 3
Diagnóstico Diferencial e Impressão Diagnóstica
Considerações Diagnósticas Prioritárias
A impressão diagnóstica de F.29 (Psicose Não Especificada) é inadequada dado o histórico clínico detalhado. O paciente apresenta:
- Múltiplos episódios psicóticos (aos 15 e 23 anos) com alucinações visuais e auditivas
- Ideação persecutória
- Sintomas depressivos atuais (humor hipotímico, angústia, labilidade afetiva, adinamia)
- Tendência ao isolamento social crônico
O diagnóstico mais provável é Transtorno Esquizoafetivo tipo depressivo ou Depressão Psicótica Recorrente, não Transtorno de Personalidade Esquizoide. 4, 5
A distinção é crítica porque depressão psicótica requer tratamento combinado com antipsicótico e antidepressivo, não antidepressivo isolado. 4, 5
Plano Terapêutico Recomendado
Primeira Linha: Combinação Antipsicótico + Antidepressivo
Opção 1 (Preferencial): Olanzapina + Sertralina
Olanzapina 10-15 mg VO à noite (iniciar com 7.5-10 mg e titular conforme tolerância). 2, 4, 5
- A olanzapina demonstrou eficácia superior em depressão psicótica, com 67% de pacientes apresentando melhora significativa versus 27% com outros antipsicóticos. 4
- Em estudo randomizado controlado (STOP-PD II), a continuação de olanzapina reduziu o risco de recaída de 54.8% para 20.3% (HR 0.25; IC 95% 0.13-0.48; p<0.001). 5
Sertralina 50 mg VO pela manhã, titular para 150-200 mg/dia ao longo de 4-6 semanas. 5
- A combinação sertralina-olanzapina tem evidência robusta de eficácia em depressão psicótica. 5
Opção 2 (Se história de não resposta à olanzapina): Clozapina
- Clozapina é o antipsicótico de escolha para redução de comportamento suicida recorrente em pacientes com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. 2
- Requer monitoramento hematológico rigoroso através do programa REMS. 2
- Dose inicial: 12.5-25 mg/dia, titular gradualmente até 300-450 mg/dia. 2
Por Que NÃO Continuar Escitalopram Isolado
- SSRIs sem antipsicótico podem precipitar episódios psicóticos em pacientes com histórico de psicose. 2
- O escitalopram não tem evidência específica para depressão psicótica, ao contrário da combinação sertralina-olanzapina. 5
- Risco de síndrome serotoninérgica se posteriormente adicionar antipsicótico sem ajuste adequado. 3
Monitoramento de Segurança Crítico
Vigilância para Ideação Suicida
Avaliação sistemática de ideação suicida em CADA consulta, especialmente nas primeiras 4-8 semanas de tratamento. 1, 6, 3
Monitoramento por terceiros (esposa/mãe) é mandatório: orientar familiares a reportar mudanças de humor, aumento de agitação, insônia nova ou piora de sintomas psicóticos. 1, 6
Consultas semanais nas primeiras 4 semanas, depois quinzenais até estabilização. 1
Avaliar especificamente para acatisia, que está associada a ideação suicida emergente com SSRIs. 6
Plano de Segurança Estruturado
Remover meios letais do domicílio (medicações em excesso, armas, objetos cortantes). 1
Estabelecer contatos de emergência: números de crise 24h (CVV 188, SAMU 192, CAPS de referência). 1
Identificar sinais de alerta precoces com o paciente e família: isolamento aumentado, verbalização de desesperança, preparativos para morte. 1
EVITAR "contratos de não-suicídio" - não há evidência de eficácia e podem criar falsa sensação de segurança. 1
Monitoramento de Efeitos Adversos Metabólicos
Olanzapina causa ganho de peso significativo: monitorar peso, circunferência abdominal e perfil lipídico mensalmente. 5
- No estudo STOP-PD II, pacientes em olanzapina ganharam em média 0.13 lb/dia (aproximadamente 2 kg/mês). 5
Solicitar antes de iniciar olanzapina: glicemia de jejum, HbA1c, perfil lipídico completo, peso e circunferência abdominal. 5
Intervenções Psicoterapêuticas Adjuvantes
Terapia Cognitivo-Comportamental focada em prevenção de suicídio reduz ideação suicida e corta pela metade o risco de tentativas versus tratamento usual. 1
Terapia Dialético-Comportamental (DBT) pode ser considerada para regulação emocional e tolerância ao distress. 1
Agendar psicoterapia concomitante ao início da medicação, não postergar. 1
Considerações sobre Histórico Medicamentoso
Análise de Tratamentos Prévios
O paciente já utilizou múltiplos antipsicóticos e antidepressivos:
- Risperidona, haloperidol, prometazina, olanzapina, clozapina (antipsicóticos)
- Paroxetina, fluoxetina (antidepressivos)
- Ácido valproico (estabilizador de humor)
Pontos críticos:
- Não há informação sobre resposta ou motivo de descontinuação de cada medicação - essencial investigar na próxima consulta.
- Se houve boa resposta prévia à olanzapina, esta deve ser a primeira escolha. 4, 5
- Se houve falha com múltiplos antipsicóticos, considerar clozapina como segunda linha. 2
- Paroxetina deve ser evitada - associada a maior risco de ideação suicida e sintomas de descontinuação graves. 6
Abstinência Prolongada de Psicotrópicos
- Paciente sem medicação "há muitos anos" representa risco elevado de recaída, especialmente com múltiplos episódios psicóticos prévios. 5
- Três meses de hospital-dia e internamento integral prévio indicam gravidade que justifica tratamento de manutenção prolongado. 5
Fatores de Risco Adicionais
Uso de Substâncias
- Uso ocasional de álcool é fator de risco significativo para suicídio em pacientes com transtornos de humor, aumentando impulsividade e prejudicando julgamento. 7
- Orientar abstinência completa de álcool durante tratamento agudo. 7
- Cannabis experimental no passado - menos preocupante dado que não se adaptou ao uso. 7
Comorbidades e Contexto Social
- Reside com mãe, esposa e filho - rede de suporte presente, mas necessita orientação sobre sinais de alerta. 1
- Nega doenças clínicas - facilita escolha medicamentosa, mas solicitar exames basais antes de olanzapina. 5
Algoritmo de Decisão Terapêutica
PASSO 1: Descontinuar escitalopram imediatamente (risco de precipitar psicose). 2, 3
PASSO 2: Iniciar olanzapina 10 mg VO à noite + sertralina 50 mg VO pela manhã. 4, 5
PASSO 3: Consulta de retorno em 1 semana para avaliar:
- Ideação suicida (usar escala estruturada como Columbia-Suicide Severity Rating Scale)
- Sintomas psicóticos (alucinações, delírios)
- Efeitos adversos (sedação, ganho de peso inicial)
- Adesão medicamentosa 1, 6
PASSO 4: Se melhora parcial em 4 semanas, titular sertralina para 100-150 mg/dia. 5
PASSO 5: Se sem resposta em 8-12 semanas, considerar:
- Aumentar olanzapina para 15-20 mg/dia 4, 5
- Trocar para clozapina se história de falha com olanzapina 2
- Considerar eletroconvulsoterapia (ECT) se ideação suicida persistente ou sintomas graves refratários 7, 8
PASSO 6: Após remissão, manter tratamento combinado por no mínimo 36 semanas para prevenir recaída. 5
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca prescrever antidepressivo isolado em paciente com histórico de psicose - risco de descompensação. 2
Não usar benzodiazepínicos para ansiedade/insônia neste paciente - podem aumentar desinibição e comportamento suicida. 1, 2
Não descontinuar olanzapina precocemente após melhora - risco de recaída de 54.8% versus 20.3% com manutenção. 5
Não assumir que ausência de ideação suicida atual significa baixo risco - histórico de tentativa grave aos 15 anos é fator de risco permanente. 1
Não negligenciar monitoramento metabólico - olanzapina causa ganho de peso significativo que pode levar à descontinuação. 5
Quando Considerar Internação Psiquiátrica
- Ideação suicida com plano específico ou intenção
- Emergência de sintomas psicóticos agudos (alucinações comando, delírios persecutórios intensos)
- Agitação psicomotora grave ou comportamento desorganizado
- Falta de rede de suporte confiável para monitoramento 1, 8
Tratamentos Adjuvantes para Casos Refratários
Lítio
- Lítio tem evidência robusta para redução de risco suicida independente do efeito estabilizador de humor. 7, 1
- Considerar adicionar lítio 300 mg 2x/dia (titular para nível sérico 0.8-1.0 mEq/L) se resposta inadequada à combinação antipsicótico-antidepressivo. 1, 2
Ketamina
- Ketamina IV (0.5 mg/kg) pode reduzir rapidamente ideação suicida em 24 horas, com efeitos durando até 1 semana. 1, 2
- Considerar apenas em contexto hospitalar para crise suicida aguda refratária. 1