What is the initial management for an acute myocardial infarction (AMI)?

Manejo Inicial del Infarto Agudo al Miocardio

El manejo inicial del infarto agudo al miocardio requiere acción inmediata con aspirina 160-325 mg oral, monitoreo electrocardiográfico continuo, ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos, y decisión de reperfusión (ICP primaria preferida o fibrinólisis) dentro de los primeros 90-120 minutos del primer contacto médico. 1, 2

Evaluación y Monitoreo Inmediato

Primeros 10 Minutos

• Monitoreo electrocardiográfico continuo debe establecerse inmediatamente al contacto con el paciente para detectar arritmias potencialmente mortales 3, 2
• ECG de 12 derivaciones debe obtenerse dentro de los primeros 10 minutos de llegada para identificar elevación del segmento ST ≥1 mm en derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda nuevo 1, 2
• El paciente debe ser evaluado por un médico dentro de los primeros minutos de llegada al departamento de emergencias 3
• La evaluación total no debe exceder 20 minutos 2

Reconocimiento de Síntomas

Los síntomas incluyen 1, 2:

• Dolor torácico que dura 20 minutos o más, sin respuesta a nitroglicerina, frecuentemente irradiando a cuello, mandíbula inferior o brazo izquierdo
• Dolor epigástrico agudo debe considerarse como manifestación potencial y activar el protocolo de infarto inmediatamente
• Presentaciones alternativas en ancianos: fatiga, disnea, síncope

Tratamiento Farmacológico Inicial

Medicamentos Obligatorios Inmediatos

Aspirina:

• Administrar 160-325 mg oral inmediatamente sin esperar confirmación diagnóstica 1, 2, 4, 5, 6
• Previene la formación de trombos adicionales 4

Nitroglicerina:

• Administrar sublingual a menos que la presión arterial sistólica sea <90 mmHg o frecuencia cardíaca <50 o >100 lpm 3, 1, 2
• Alivia el dolor isquémico y reduce la precarga ventricular izquierda 3

Oxígeno:

• Administrar solo si saturación de oxígeno <90% o PaO₂ <60 mmHg 1, 2
• No se recomienda oxígeno rutinario en pacientes sin hipoxemia 1

Morfina:

• Administrar intravenosa titulada para control del dolor 2
• Precaución: puede retrasar la absorción de antiagregantes plaquetarios orales 2

Antiagregación Plaquetaria Adicional

• Administrar inhibidor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel preferidos sobre clopidogrel) 2

Estrategia de Reperfusión

Decisión Basada en ECG y Tiempo

Si hay elevación del ST ≥1 mm en derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda nuevo:

ICP Primaria (Preferida):

• Tiempo puerta-balón ≤90 minutos del primer contacto médico 1, 2
• Preferida si está disponible dentro de 90-120 minutos 2
• Especialmente indicada en pacientes con paro cardíaco resucitado y elevación del ST 1

Terapia Fibrinolítica (Alternativa):

• Si ICP no puede realizarse dentro de 120 minutos 2
• Tiempo puerta-aguja ≤30 minutos 1, 2
• Usar agentes trombolíticos como alteplasa, estreptoquinasa o uroquinasa dentro de las primeras 3 horas del inicio 4
• La alteplasa tiene vida media inicial <5 minutos y vida media terminal de 72 minutos, con depuración hepática 7

Manejo de Complicaciones Tempranas

Bradicardia y Bloqueo AV

Atropina está indicada para 3:

• Bradicardia sinusal con bajo gasto cardíaco, hipoperfusión periférica o contracciones ventriculares prematuras frecuentes
• Infarto inferior agudo con bloqueo AV de segundo grado tipo I sintomático
• Bradicardia e hipotensión después de administración de nitroglicerina
• Asistolia

Atropina NO está indicada para 3:

• Bradicardia sinusal >40 lpm sin signos de hipoperfusión
• Bloqueo AV a nivel de His-Purkinje (bloqueo tipo II o tercer grado con QRS ancho nuevo)

Monitoreo Hemodinámico

• Catéter de flotación con balón está indicado en pacientes con estado hemodinámico inestable, bajo gasto cardíaco, hipotensión, shock cardiogénico o edema pulmonar 3
• Permite identificar pacientes con bajo gasto por presiones de llenado bajas que responden a líquidos 3

Terapia Adjunta Adicional

Después de la admisión hospitalaria 6:

• Betabloqueadores para reducir demanda de oxígeno miocárdico
• Inhibidores de la ECA para remodelación ventricular
• Anticoagulación con heparina 5, 6

Consideraciones Organizacionales Críticas

Triaje Prehospitalario

• Pacientes críticamente enfermos (paro cardíaco, arritmias ventriculares repetitivas, bradicardia severa, shock) deben ser llevados a hospitales con capacidades de cateterismo cardíaco y cirugía cardíaca si esto no requiere tiempo de transporte excesivo 3, 1

Departamento de Emergencias

• No permitir demoras relacionadas con procedimientos administrativos como establecer cobertura de seguro 3
• En presentaciones clásicas de infarto, el médico de emergencias debe iniciar terapia incluyendo trombolíticos sin esperar consultas prolongadas 3

Comunidades Rurales

• Protocolos para iniciar terapia trombolítica antes de transferencia son apropiados y seguros 3
• Consulta telefónica rápida con centros médicos cercanos 3

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar la terapia de reperfusión esperando resultados de biomarcadores cardíacos; estos no deben retrasar el tratamiento 1
• No administrar oxígeno rutinariamente a pacientes sin hipoxemia documentada 1
• No usar atropina en bloqueos AV de alto grado (tipo II o tercer grado con QRS ancho) ya que puede ser perjudicial 3
• No exceder los tiempos críticos: 10 minutos para ECG, 30 minutos puerta-aguja para fibrinólisis, 90 minutos puerta-balón para ICP 1, 2