What are the criteria for diagnosing and treating thrombosis?

Criterios de Trombosis

Para el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP), se debe iniciar con una evaluación de probabilidad clínica pre-test (como el score de Wells) seguida de dímero-D en pacientes de baja probabilidad, o ultrasonido de compresión proximal en pacientes de probabilidad intermedia-alta, con anticoagulación inmediata antes de completar estudios en casos de alta sospecha. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inicial

Estratificación de Riesgo Clínico

• Todos los pacientes con sospecha de TVP deben tener su probabilidad clínica evaluada y documentada antes de realizar estudios adicionales 1, 2
• El score de Wells es la herramienta validada para estratificación: puntuación ≥2 indica probabilidad intermedia-alta 3
• Factores de riesgo importantes incluyen: historia previa de TVP (aumenta riesgo 25% vs 4%), trombofilias (9% vs 2%), inmovilización prolongada (53% vs 23%) 3

Algoritmo Diagnóstico Según Probabilidad Pre-Test

Probabilidad Baja:

• Iniciar con dímero-D (moderadamente sensible o altamente sensible) como primera opción 1
• Si dímero-D negativo, excluye TVP sin necesidad de imagen 1
• Si dímero-D positivo, proceder a ultrasonido de compresión 1

Probabilidad Intermedia-Alta:

• Iniciar anticoagulación con heparina INMEDIATAMENTE antes de completar estudios de imagen 1, 2
• Ultrasonido de compresión (US) de venas proximales es la prueba inicial de elección 1, 2
• Sensibilidad del US: 91.5% (IC 95%: 87.5-94.5%); especificidad: 94.8% (IC 95%: 92.6-96.5%) 1

Estudios de Laboratorio Específicos

Evaluación de Hipercoagulabilidad (especialmente en presentaciones atípicas):

• Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 1
• Conteo plaquetario 1
• Factor V Leiden 1
• Factor II (protrombina) C-20210a 1
• Anticuerpos anticardiolipina 1
• Niveles de proteína C, proteína S, y antitrombina III 1

Dímero-D:

• Punto de corte >2020 tiene sensibilidad del 93% y especificidad del 64% para TVP confirmada 3
• Solo debe solicitarse DESPUÉS de evaluar probabilidad clínica 2

Modalidades de Imagen Adicionales

Cuando el US es inadecuado o no concluyente:

• Venografía por resonancia magnética (sensibilidad 91.5%, especificidad 94.8%) 1
• Venografía por tomografía computarizada 1
• Imagen directa de trombo por RM (sensibilidad 94%, especificidad 92%) 1
• Venografía con contraste (estándar de oro histórico) 1

Criterios para Anticoagulación Inmediata

Indicaciones Absolutas

• Pacientes con isquemia aguda de extremidad SIN contraindicaciones deben recibir anticoagulación inmediatamente, usualmente con heparina 1
• Probabilidad clínica intermedia o alta de TVP/TEP ANTES de completar estudios 2
• TVP confirmada por imagen requiere anticoagulación por mínimo 3 meses 1, 4

Régimen de Anticoagulación Según Contexto

TVP Aguda - Primera Línea:

• Anticoagulantes orales directos (DOACs) son preferidos sobre antagonistas de vitamina K 5
• Rivaroxaban: 15 mg dos veces al día por 3 semanas, luego 20 mg una vez al día 6
• Warfarina: INR objetivo 2.5 (rango 2.0-3.0) 4

Duración del Tratamiento:

• TVP secundaria a factor de riesgo transitorio: 3 meses 4
• TVP idiopática (primera vez): 6-12 meses mínimo 4
• Dos o más episodios documentados: tratamiento indefinido 4
• Trombofilias documentadas: 12 meses con consideración de terapia indefinida 4

Criterios Especiales en Poblaciones Pediátricas y Cardiopatías

Pacientes con Ventrículo Único Paliado (Fontan)

Factores de Riesgo Anatómicos/Hemodinámicos:

• Conexión atriopulmonar tipo Fontan 1
• Anastomosis cavopulmonar bidireccional bilateral 1
• Cámaras cardíacas hipoplásicas con estasis de flujo 1
• Muñón de arteria pulmonar sin salida 1
• Arritmias, disfunción ventricular, inmovilización prolongada 1

Recomendaciones de Anticoagulación:

• Terapia antiagregante plaquetaria a largo plazo es razonable después del procedimiento Fontan (Clase IIa) 1
• Warfarina o HBPM profiláctica puede ser razonable por 3-12 meses post-Fontan (Clase IIb) 1
• Warfarina a largo plazo puede ser razonable en pacientes con factores de riesgo anatómicos/hemodinámicos (Clase IIb) 1
• INR objetivo: 1.5-2.5 o 2.5-3.5 según factores de riesgo 1

Cardiomiopatía Dilatada en Niños

Evaluación Obligatoria:

• Ecocardiograma transtorácico para trombo intracardíaco al momento de presentación y en seguimiento (Clase I) 1
• Ecocardiograma transesofágico si hay embolismo sin evidencia de trombo en ecocardiograma transtorácico (Clase I) 1

Indicaciones de Anticoagulación:

• Trombo evidente: anticoagulación sistémica por mínimo 3 meses (Clase I) 1
• Fracción de acortamiento ≤10% o fracción de eyección ≤25%: anticoagulación continua razonable (Clase IIa) 1
• Fracción de acortamiento ≤20% o fracción de eyección ≤45%: warfarina (INR 2.0-3.0) por 3 meses puede ser razonable (Clase IIb) 1

Trombolisis o Trombectomía Quirúrgica:

• Indicada cuando el trombo causa anormalidades hemodinámicas importantes (obstrucción con síntomas, interferencia con función valvular) o alto riesgo de embolización (trombo móvil o pobremente adherente) (Clase I) 1

Consideraciones Especiales

Cateterismo Cardíaco en Pediatría

• Anticoagulación con heparina no fraccionada durante procedimientos arteriales reduce trombosis de 40% a <5% 1
• Incidencia de oclusión arterial puede alcanzar 33% en seguimiento a largo plazo (5-14 años) 1

Líneas Venosas Centrales

Signos de Trombosis que Requieren Atención Inmediata:

• Retorno sanguíneo lento o ausente del catéter 1
• Dificultad para irrigar el catéter 1
• Edema, pletora o congestión venosa de extremidad 1
• Signos de síndrome de vena cava superior (edema facial, cuello, brazo superior; venas del cuello prominentes; cianosis) 1

Anticoagulación Profiláctica:

• Anticoagulación de dosis baja puede ser razonable en pacientes con línea venosa central para administración de medicamentos (Clase IIb) 1

Factores de Riesgo Adicionales

• Anticonceptivos orales: efectos procoagulantes y antifibrinolíticos significativos 1
• Viajes aéreos prolongados: riesgo aumentado 2-4 veces, especialmente en pacientes con cardiopatía congénita 1
• Inmovilización prolongada: activación moderada del sistema de coagulación 1

Seguimiento Post-Diagnóstico

• Seguimiento clínico obligatorio después de excluir TVP para evaluar empeoramiento de síntomas o desarrollo de TEP 1
• Pacientes con síntomas marcantes requieren evaluación para diagnóstico alternativo 1
• Reevaluación rutinaria 3-6 meses después de TEP agudo 2
• Reevaluación periódica del riesgo-beneficio en pacientes con anticoagulación indefinida 4