Anticoagulación en Embarazo con Historia de Trombosis
No, una mujer embarazada de 26 años con historia de trombosis a las 21 semanas de gestación NO debe recibir solo profilaxis anticoagulante; requiere anticoagulación con dosis profilácticas o intermedias de heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante el embarazo, seguida de anticoagulación postparto por 6 semanas.
Manejo Anteparto Recomendado
La decisión sobre la intensidad de la anticoagulación depende críticamente de las características del evento trombótico previo:
Para Trombosis Previa con Factor de Riesgo Transitorio (Bajo Riesgo)
- Si el episodio de tromboembolismo venoso (TEV) previo estuvo asociado con un factor de riesgo transitorio no relacionado con embarazo o estrógenos, se sugiere vigilancia clínica durante el embarazo en lugar de profilaxis anteparto 1
- Sin embargo, siempre se requiere profilaxis anticoagulante postparto por 6 semanas con HBPM a dosis profilácticas o intermedias, o antagonistas de vitamina K con INR objetivo 2.0-3.0 1
Para Trombosis No Provocada o de Riesgo Moderado-Alto
- Si el TEV previo fue no provocado, relacionado con embarazo/estrógenos, o múltiples episodios previos sin anticoagulación a largo plazo, se sugiere profilaxis anteparto con HBPM a dosis profilácticas o intermedias en lugar de solo vigilancia clínica 1
- Esta recomendación es Grado 2C, reflejando que la evidencia proviene principalmente de estudios observacionales 1
Para Pacientes en Anticoagulación Crónica
- Si la paciente estaba recibiendo antagonistas de vitamina K a largo plazo antes del embarazo, se sugiere HBPM ajustada a dosis terapéuticas o 75% de dosis terapéutica durante todo el embarazo, seguida de reanudación de anticoagulantes a largo plazo postparto 1
- Esta es una recomendación más fuerte que la profilaxis simple 1
Agente Anticoagulante de Elección
- La HBPM es el anticoagulante recomendado sobre la heparina no fraccionada (HNF) para prevención y tratamiento de TEV en embarazo (Grado 1B) 1
- La HBPM debe preferirse sobre antagonistas de vitamina K durante el primer trimestre (Grado 1A), segundo y tercer trimestre (Grado 1B), y cuando el parto es inminente (Grado 1A) 1
- La HBPM no cruza la placenta, lo que la hace segura para el feto 2, 3
Duración del Tratamiento Postparto
- Todas las mujeres embarazadas con TEV previo requieren profilaxis postparto por 6 semanas con HBPM a dosis profilácticas o intermedias, o antagonistas de vitamina K con INR 2.0-3.0 (Grado 2B) 1
- Esta recomendación aplica independientemente de si recibieron profilaxis anteparto 1
- El riesgo de trombosis alcanza su pico durante el período postparto, justificando esta intervención 2, 3
Consideraciones Especiales para Trombofilia
Si la paciente tiene trombofilia documentada además de la historia de trombosis:
- Para deficiencia de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos, o trombofilia combinada, se recomienda profilaxis con heparina durante el embarazo iniciando en el primer trimestre 3
- Para homocigotos para Factor V Leiden o mutación protrombina 20210A con historia familiar de TEV, se sugiere profilaxis anteparto y postparto con HBPM a dosis profilácticas o intermedias (Grado 2B) 1
Manejo Periparto
- Si se planifica el parto, descontinuar HBPM al menos 24 horas antes de la inducción del trabajo de parto o cesárea (o tiempo esperado de anestesia neuroaxial) en lugar de continuar hasta el momento del parto (Grado 1B) 1
- Esto permite tiempo adecuado para que la anticoagulación disminuya y reduce el riesgo de complicaciones hemorrágicas 1
Advertencias Importantes
- Nunca usar anticoagulantes orales directos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) durante el embarazo (Grado 1C) 1
- La decisión de usar solo vigilancia clínica versus profilaxis farmacológica debe basarse en la naturaleza del evento trombótico previo (provocado versus no provocado) y la presencia de trombofilia 1
- El riesgo de TEV recurrente durante el embarazo es aproximadamente 3.5 veces mayor comparado con períodos no embarazados en mujeres con TEV previo 3