What is the treatment for colitis?

Tratamiento de la Colitis Ulcerosa

Evaluación Inicial y Clasificación de Gravedad

El tratamiento de la colitis ulcerosa debe iniciarse con mesalazina oral 2-4g diarios combinada con mesalazina tópica 1g diario para enfermedad leve a moderada de colon izquierdo o extensa, mientras que la colitis aguda grave requiere hospitalización inmediata con metilprednisolona intravenosa 40-60mg/24h o hidrocortisona 100mg cuatro veces al día. 1, 2

Antes de iniciar tratamiento, es fundamental:

• Obtener cultivos de heces (incluyendo C. difficile, parásitos, CMV), hemograma completo, panel metabólico y marcadores inflamatorios (calprotectina fecal, lactoferrina) para excluir infección y confirmar inflamación activa 1
• Clasificar la gravedad: colitis grave se define por frecuencia de heces sanguinolentas ≥6/día más al menos uno de: taquicardia >90/min, temperatura >37.8°C, hemoglobina <10.5 g/dL, o VSG >30 mm/h (PCR >30 mg/L puede sustituir) 1, 3
• Considerar sigmoidoscopia flexible con biopsia para confirmar diagnóstico, evaluar extensión e identificar ulceración que predice enfermedad refractaria a esteroides requiriendo terapia biológica temprana 1

Algoritmo de Tratamiento Según Localización y Gravedad

Colitis Distal (Proctitis)

• Primera línea: Mesalazina supositorio 1g una vez al día 3
• La mesalazina tópica es más efectiva que los corticosteroides tópicos y debe ser el agente tópico preferido 2
• La formulación tópica debe seleccionarse según extensión: supositorios para enfermedad limitada al recto, espuma o enemas líquidos para enfermedad más proximal 2

Colitis Leve a Moderada de Colon Izquierdo o Extensa

• Primera línea: Mesalazina oral ≥2.4g diarios combinada con mesalazina tópica 1g diario 1, 2
• La dosificación una vez al día con mesalazina es tan efectiva como dosis divididas 2
• La combinación de 5-ASA oral y tópico es más efectiva que cualquiera solo 2
• Si no hay mejoría: Prednisolona oral 40mg diarios 2

Colitis Moderada a Grave

• Tratamiento: Prednisolona oral 40-60mg diarios combinada con mesalazina 1, 2
• La prednisolona debe reducirse gradualmente durante aproximadamente 8 semanas según respuesta del paciente 2
• Los pacientes que no responden en la Semana 14 son poco probables de responder con dosificación continua y debe considerarse descontinuar el tratamiento 4

Colitis Aguda Grave

• Requiere hospitalización inmediata con manejo conjunto por gastroenterólogo y cirujano colorrectal 2, 3
• Tratamiento: Metilprednisolona intravenosa 40-60mg/24h o hidrocortisona 100mg cuatro veces al día 1
• Administrar profilaxis de tromboembolismo venoso con HBPM lo antes posible debido al alto riesgo de eventos trombóticos 3
• Administrar soporte nutricional (parenteral o enteral, según función GI) lo antes posible 3

Indicaciones quirúrgicas urgentes:

• Falta de mejoría o deterioro dentro de 48-72 horas desde inicio de terapia médica 3
• Complicaciones quirúrgicas como perforación libre, hemorragia potencialmente mortal o peritonitis generalizada 3
• Megacolon tóxico complicado por perforación, sangrado masivo, deterioro clínico o signos de shock 3
• La colectomía subtotal con ileostomía es el abordaje quirúrgico preferido en situaciones de emergencia 3

Terapia de Rescate para Colitis Grave Refractaria a Esteroides

Para pacientes que no responden adecuadamente a esteroides intravenosos:

• Infliximab: 5 mg/kg IV en régimen de inducción a las 0,2 y 6 semanas, seguido de mantenimiento de 5 mg/kg cada 8 semanas 4, 5
• Ciclosporina: Igualmente efectiva que infliximab como agente de rescate, aunque infliximab es frecuentemente preferido por facilidad de uso y mayor familiaridad 5
• La ciclosporina se está usando más frecuentemente en pacientes previamente expuestos a infliximab 5
• Pacientes que no muestran respuesta adecuada a terapia de rescate requieren colectomía 5

Terapia de Mantenimiento

Se recomienda terapia de mantenimiento de por vida para todos los pacientes con colitis ulcerosa, particularmente aquellos con enfermedad de colon izquierdo o extensa. 1, 2, 3

• Continuar con el agente exitoso en lograr inducción, excepto corticosteroides que nunca deben usarse para mantenimiento a largo plazo 1, 2, 3
• Opciones incluyen:
  • Mesalazina 2-4g diarios 1
  • Azatioprina/6-mercaptopurina (con monitoreo terapéutico de niveles de 6-TGN) 1
  • Continuación de terapia biológica 1

Terapias Biológicas e Inmunomoduladoras

Infliximab (Renflexis)

• Dosis adultos: 5 mg/kg IV a las 0,2 y 6 semanas, luego cada 8 semanas 4
• Dosis pediátricos (≥6 años): 5 mg/kg IV a las 0,2 y 6 semanas, luego cada 8 semanas 4
• Para pacientes que responden y luego pierden respuesta, considerar tratamiento con 10 mg/kg 4
• Antes de iniciar: Realizar pruebas de tuberculosis latente, hepatitis B y VIH 1

Adalimumab (Humira)

• Indicado para colitis ulcerosa moderada a grave en adultos y pacientes pediátricos ≥5 años 6
• Adalimumab cruza la placenta; considerar riesgos y beneficios antes de vacunar (vacunas vivas o vivas atenuadas) a lactantes expuestos 6

Consideraciones Importantes con Biológicos

• Advertencia de caja negra: Riesgo de infecciones graves incluyendo tuberculosis, infecciones fúngicas invasivas, e infecciones bacterianas/virales oportunistas 4
• Riesgo de malignidad: Linfoma y otras malignidades, algunas fatales, reportadas en niños y adolescentes tratados con bloqueadores de TNF 4, 6
• Casos postcomercialización de linfoma de células T hepatoesplénico (HSTCL), especialmente en varones adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa recibiendo azatioprina o 6-mercaptopurina concomitantemente 4

Objetivos del Tratamiento y Monitoreo

• El objetivo del tratamiento ha cambiado de lograr respuesta clínica a lograr remisión bioquímica, endoscópica e histológica para prevenir complicaciones a largo plazo 1, 3
• La curación de la mucosa en endoscopia y/o calprotectina fecal ≤116 mg/g deben guiar decisiones sobre suspender tratamiento biológico y reanudar terapia 1

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar cirugía en pacientes críticamente enfermos con megacolon tóxico, ya que esto aumenta el riesgo de perforación con alta mortalidad 3
• Nunca usar corticosteroides para mantenimiento a largo plazo debido a efectos adversos significativos 1, 2, 3
• Suspender esteroides (idealmente 4 semanas antes de cirugía) e inmunomoduladores asociados con agentes anti-TNF-α antes de cirugía para disminuir riesgo de complicaciones postoperatorias 3
• Realizar prueba de C. difficile en todos los pacientes (más prevalente en CU grave, asociada con mayor morbilidad/mortalidad); tratar con vancomicina oral si se detecta 1