Anticoagulación en Embarazo con Historia de TVP
Esta mujer embarazada de 21 semanas con TVP previa hace 7 años debe recibir heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profiláctica durante el embarazo, no dosis terapéuticas plenas. 1
Fundamento de la Recomendación
La decisión entre dosis profiláctica versus terapéutica depende del riesgo de recurrencia de TVP, que está determinado por las características del evento trombótico previo:
Clasificación del Riesgo
Para esta paciente con TVP hace 7 años (evento único, remoto):
Si la TVP previa fue asociada a un factor de riesgo transitorio NO relacionado con embarazo o estrógenos (ej: cirugía, trauma, inmovilización prolongada): Se considera bajo riesgo de recurrencia (2-3%) 1
- Recomendación: Vigilancia clínica durante el embarazo (sin anticoagulación anteparto) + profilaxis posparto por 6 semanas 1
Si la TVP previa fue no provocada, relacionada con embarazo/estrógenos, o múltiples eventos previos: Se considera riesgo moderado-alto de recurrencia 1
- Recomendación: HBPM a dosis profiláctica o intermedia durante el embarazo + 6 semanas posparto 1
Dosis Específicas de HBPM Profiláctica
Las guías del American College of Chest Physicians recomiendan: 1
- Enoxaparina 40 mg subcutánea una vez al día, o
- Dalteparina 5000 UI subcutánea una vez al día, o
- HBPM ajustada para mantener niveles anti-FXa de 0.2-0.6 U/mL (dosis intermedia)
Dosis terapéuticas plenas NO están indicadas a menos que la paciente estuviera recibiendo anticoagulación a largo plazo antes del embarazo por múltiples eventos recurrentes no provocados 1
Manejo Posparto
Todas las mujeres embarazadas con historia de TVP deben recibir profilaxis posparto por 6 semanas, independientemente de si recibieron profilaxis anteparto 1, 2
Opciones posparto:
- HBPM a dosis profiláctica o intermedia, o
- Warfarina con INR objetivo 2.0-3.0 1
- Tanto HBPM como warfarina son seguras durante la lactancia 1
Consideraciones Clave
Cuándo SÍ usar dosis terapéuticas:
Dosis terapéuticas plenas están indicadas SOLAMENTE en: 1, 2
- TVP aguda durante el embarazo actual (tratamiento de evento agudo) 1
- Pacientes que recibían anticoagulación a largo plazo antes del embarazo (múltiples TVP recurrentes no provocadas) 1
En estos casos: HBPM ajustada (enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día) o 75% de dosis terapéutica 1, 2
Errores Comunes a Evitar:
- No usar warfarina durante el embarazo - es teratogénica entre las semanas 6-12 y causa sangrado fetal 1, 2, 3
- No usar anticoagulantes orales directos (DOACs) - faltan datos de seguridad en embarazo 3
- No subestimar la duración - la profilaxis posparto debe continuar por 6 semanas completas 1, 2
- No usar solo vigilancia clínica si el evento previo fue no provocado o relacionado con hormonas 1
Monitoreo
No se recomienda monitoreo rutinario de niveles anti-FXa para guiar la dosificación profiláctica, a menos que existan preocupaciones específicas sobre niveles terapéuticos 1
Manejo Periparto
Para el parto planificado: