Manejo de Anticoagulación en Embarazadas con Historia de TVP e Historia Familiar de Trombofilia
Para una paciente embarazada con historia previa de trombosis venosa profunda (TVP) Y historia familiar de trombofilia, se debe administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica o de dosis intermedia durante todo el embarazo, seguida de anticoagulación durante al menos 6 semanas posparto. 1, 2
Estratificación de Riesgo y Decisión Terapéutica
La presencia de ambos factores (TVP previa + historia familiar de trombofilia) coloca a la paciente en una categoría de riesgo moderado-alto que justifica profilaxis anteparto, no solo vigilancia clínica. 1
Manejo Anteparto
- Iniciar HBPM profiláctica o de dosis intermedia tan pronto como sea posible en el embarazo y continuar durante toda la gestación. 1, 2
- La dosis específica depende del tipo de trombofilia familiar y las características del evento trombótico previo:
- Si la TVP previa fue no provocada o asociada a factor hormonal: usar dosis profiláctica o intermedia de HBPM durante todo el embarazo. 1, 3
- Si la TVP previa fue asociada a un factor de riesgo transitorio no hormonal que ya no está presente: considerar vigilancia clínica anteparto, pero la historia familiar de trombofilia inclina la balanza hacia profilaxis farmacológica. 1, 3
Manejo Posparto
- Todas las mujeres con historia de TVP deben recibir anticoagulación posparto, independientemente del manejo anteparto. 1
- Continuar anticoagulación durante al menos 6 semanas posparto con HBPM de dosis profiláctica o intermedia, o antagonistas de vitamina K (INR 2.0-3.0). 1, 2
- Si se trató un evento agudo de TVP durante el embarazo, la duración mínima total de terapia debe ser de 3 meses. 1
Elección del Anticoagulante
Durante el Embarazo
- La HBPM es el anticoagulante de elección sobre la heparina no fraccionada (HNF) para prevención y tratamiento de TVP en embarazadas. 1, 2
- La HBPM ofrece menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina y osteoporosis comparada con HNF. 2, 4
- Los antagonistas de vitamina K están contraindicados durante el embarazo por teratogenicidad potencial. 2, 4
- Tanto HBPM como HNF no cruzan la placenta, por lo que son seguros para el feto. 4
Consideraciones Especiales por Tipo de Trombofilia Familiar
El manejo se modifica según el tipo específico de trombofilia en la familia:
- Historia familiar de deficiencia de antitrombina: esta es la trombofilia de más alto riesgo. Se recomienda profilaxis tanto anteparto como posparto. 1, 3
- Historia familiar de Factor V Leiden homocigoto o mutación de protrombina 20210A homocigota: requiere profilaxis anteparto con HBPM profiláctica o de dosis intermedia. 2
- Historia familiar de Factor V Leiden heterocigoto o mutación de protrombina heterocigota:
- Historia familiar de deficiencia de proteína C o S: vigilancia clínica anteparto si no hay historia familiar de TVP; profilaxis posparto por 6 semanas si hay historia familiar de TVP. 1
Timing y Manejo Periparto
- Suspender HBPM al menos 24 horas antes de la inducción del parto, cesárea programada, o anestesia neuroaxial esperada. 2
- Reiniciar anticoagulación 4-6 horas después del parto vaginal o 6-12 horas después de cesárea si no hay riesgo aumentado de hemorragia. 5
- La anticoagulación puede continuarse de forma segura durante la lactancia. 1, 2
Errores Comunes a Evitar
- No distinguir entre tipos de trombofilia: la deficiencia de antitrombina y las mutaciones homocigotas conllevan mucho mayor riesgo que las heterocigotas. 2
- Duración inadecuada de terapia posparto: el riesgo de TVP es máximo en las primeras 6 semanas posparto, por lo que la profilaxis debe extenderse todo este período. 1, 2
- Confundir "historia familiar de trombofilia" con "trombofilia diagnosticada en la paciente": la evidencia muestra que mujeres con trombofilia hereditaria pero sin historia personal de TVP tienen menor riesgo que aquellas con TVP previa. 1
- Usar antagonistas de vitamina K en el primer trimestre: estos causan embriopatía por warfarina y están absolutamente contraindicados. 1