What is the recommended dose of Low Molecular Weight Heparin (LMWH) for a patient with a history of Deep Vein Thrombosis (DVT) and a family history of thrombophilia during labor and postpartum?

Dosis de HBPM Durante el Parto y Postparto en Paciente con TVP Previa e Historia Familiar de Trombofilia

Para una paciente con antecedente de TVP e historia familiar de trombofilia, se recomienda profilaxis postparto durante 6 semanas con HBPM en dosis profiláctica o intermedia, mientras que durante el parto se debe suspender la HBPM al menos 24 horas antes del parto programado o anestesia neuroaxial. 1

Manejo Durante el Parto

Suspensión de HBPM Preparto

• La HBPM debe suspenderse al menos 24 horas antes de la inducción del parto, cesárea programada o anestesia neuroaxial para minimizar el riesgo de sangrado y permitir procedimientos anestésicos seguros 1

• Esta recomendación aplica tanto para dosis terapéuticas como profilácticas de HBPM 1

Consideraciones Especiales Durante el Parto

• En pacientes de muy alto riesgo con múltiples factores de riesgo persistentes, considerar combinar HBPM profiláctica con medias elásticas y/o compresión neumática intermitente 1

Manejo Postparto

Dosis Recomendadas

Para todas las mujeres embarazadas con TVP previa, se sugiere profilaxis postparto durante 6 semanas con HBPM en dosis profiláctica o intermedia, o antagonistas de vitamina K con INR objetivo 2.0-3.0 1

Definición de Dosis de HBPM

Las dosis específicas son 1:

• Dosis profiláctica:

  • Enoxaparina 40 mg subcutánea cada 24 horas
  • Dalteparina 5,000 unidades subcutánea cada 24 horas
  • Tinzaparina 4,500 unidades subcutánea cada 24 horas

• Dosis intermedia:

  • Enoxaparina 40 mg subcutánea cada 12 horas
  • Dalteparina 5,000 unidades subcutánea cada 12 horas

Estratificación por Riesgo de Recurrencia

La elección entre dosis profiláctica e intermedia depende del perfil de riesgo 1:

• Bajo riesgo de recurrencia (TVP único asociado a factor de riesgo transitorio no relacionado con embarazo o estrógenos):

  • Vigilancia clínica durante el embarazo
  • Profilaxis postparto durante 6 semanas con dosis profiláctica o intermedia 1

• Riesgo moderado a alto (TVP no provocado, relacionado con embarazo/estrógenos, o múltiples episodios previos):

  • Profilaxis anteparto con HBPM en dosis profiláctica o intermedia
  • Profilaxis postparto durante 6 semanas con dosis profiláctica o intermedia 1

Consideraciones con Historia Familiar de Trombofilia

Para pacientes con historia familiar de trombofilia pero sin TVP previa 1:

• Trombofilia de alto riesgo (homocigoto para Factor V Leiden o mutación protrombina 20210A) con historia familiar positiva:

  • Profilaxis anteparto con HBPM profiláctica o intermedia
  • Profilaxis postparto durante 6 semanas con HBPM profiláctica o intermedia 1

• Otras trombofilias con historia familiar positiva:

  • Vigilancia clínica anteparto
  • Profilaxis postparto con HBPM profiláctica o intermedia 1

Duración del Tratamiento Postparto

• La duración estándar es 6 semanas postparto para todas las pacientes con TVP previa 1

• En pacientes con factores de riesgo persistentes significativos después del parto, considerar profilaxis extendida hasta 6 semanas después del alta hospitalaria 1

• Si la paciente tuvo TVP agudo durante el embarazo, los anticoagulantes deben continuarse al menos 6 semanas postparto con una duración mínima total de 3 meses 1

Evidencia Comparativa: Dosis Estándar vs Intermedia

Durante el Período Anteparto

• Las guías de la American Society of Hematology (2018) sugieren contra el uso de dosis intermedia comparada con dosis profiláctica estándar durante el período anteparto, debido a la falta de evidencia de beneficio adicional 1

Durante el Período Postparto

• Para el período postparto, las guías ASH sugieren que cualquiera de las dos dosis (profiláctica o intermedia) es aceptable, reconociendo la incertidumbre en la evidencia 1

• Las guías del American College of Chest Physicians (2012) también permiten flexibilidad entre dosis profiláctica e intermedia en el postparto 1

Consideraciones Prácticas Importantes

Factores que Favorecen Dosis Intermedia Postparto

• Múltiples episodios previos de TVP 1
• TVP reciente durante el embarazo actual 1
• Trombofilia de alto riesgo (deficiencia de antitrombina, homocigoto Factor V Leiden) 1, 2
• Factores de riesgo adicionales persistentes (obesidad, cesárea de emergencia, pérdida sanguínea >1L) 3

Transición a Anticoagulación Oral

• Los antagonistas de vitamina K pueden iniciarse postparto con superposición inicial de HBPM hasta alcanzar INR 2.0-3.0 1
• Esta opción es particularmente útil para pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo 1

Caveat Clínico Crucial

• No existe evidencia robusta de ensayos clínicos aleatorizados que compare directamente las diferentes dosis de HBPM en embarazo; la mayoría de recomendaciones se basan en evidencia de muy baja calidad y extrapolación de poblaciones no embarazadas 1

• La decisión entre dosis profiláctica e intermedia debe considerar el balance entre prevención de TVP (mortalidad/morbilidad) y riesgo de sangrado, siendo ambas opciones razonables en el postparto según las guías más recientes 1