Captación Ependimaria Supratentorial y Medular con Captación Leptomeníngea Infratentorial en RMN
Este patrón de realce en RMN es altamente sugestivo de metástasis leptomeníngeas (carcinomatosis meníngea) de tumores sólidos, y requiere confirmación urgente mediante análisis citológico del LCR y evaluación del tumor primario.
Diagnóstico Diferencial Principal
Metástasis Leptomeníngeas (Más Probable)
La combinación de realce ependimario supratentorial/medular con realce leptomeníngeo infratentorial es un patrón característico de carcinomatosis meníngea. 1
- El realce leptomeníngeo típicamente aparece como depósitos lineales o nodulares que recubren los nervios craneales y espinales, surcos cerebrales, folias cerebelosas y médula espinal 1
- El realce ependimario lineal es uno de los hallazgos característicos de metástasis leptomeníngeas en RMN 1
- La distribución multinivel (supratentorial, infratentorial y espinal) es típica de diseminación por LCR 1
Patrón de Realce Según Etiología
Es crucial distinguir entre pachimeningitis (dural) y leptomeningitis (pial-aracnoidea):
- El realce leptomeníngeo (que sigue las circunvoluciones de los giros y afecta las cisternas basales) sugiere etiología infecciosa o metastásica 2
- Las metástasis carcinomatosas presentan predominantemente pachimeningitis (83% de casos), pero cuando hay realce leptomeníngeo sugiere extensión directa de tumores intraparenquimatosos o diseminación hematógena 2
- El realce ependimario nodular combinado con leptomeníngeo sugiere fuertemente linfoma primario del SNC o metástasis 3
Evaluación Diagnóstica Obligatoria
Protocolo de RMN Completo
Debe realizarse RMN cerebral y de columna total con contraste antes de cualquier punción lumbar para evitar realce meníngeo inespecífico post-procedimiento: 1
- Secuencias cerebrales: T1 axial, FLAIR axial, difusión axial, T2 axial, T1 3D post-gadolinio y FLAIR 3D post-gadolinio 1
- Secuencias espinales: T1 sagital post-gadolinio, T1 sagital sin contraste, T2 sagital con supresión grasa, y T1 axial con contraste en regiones de interés 1
- El grosor de corte debe ser de 1 mm para detectar depósitos pequeños 1
- Las secuencias T1 post-contraste y FLAIR post-contraste son las más sensibles para detectar metástasis leptomeníngeas 1
Análisis del LCR (Estándar de Oro)
La citología del LCR es el estándar de oro para confirmar metástasis leptomeníngeas: 1
- Volumen ideal >10 mL, mínimo 5 mL 1
- Procesar dentro de 30 minutos o fijar con etanol/Carbowax (proporción 1:1) 1
- Tinción de rutina: Papanicolaou y Giemsa 1
- Inmunocitoquímica adicional para marcadores epiteliales y melanocíticos según indicación 1
- Si la primera muestra es negativa, debe analizarse una segunda muestra de LCR 1
- Hallazgos inespecíficos incluyen: presión de apertura elevada (>200 mm H₂O), leucocitos aumentados (>4/mm³), proteínas elevadas (>50 mg/dL), glucosa disminuida (<60 mg/dL) 1
Búsqueda del Tumor Primario
- Evaluar historia de cáncer conocido (mama, pulmón, melanoma son los más comunes) 1
- Si no hay tumor primario conocido, realizar TC de tórax-abdomen-pelvis y PET-TC 1
- El FDG-PET-TC rara vez es útil para el diagnóstico de metástasis leptomeníngeas per se 1
Diagnósticos Diferenciales Importantes
Linfoma Primario del SNC
- El realce ependimario nodular en pacientes inmunocomprometidos sugiere fuertemente linfoma primario del SNC 3
- Requiere biopsia estereotáctica si el LCR no muestra células linfomatosas 3
- En el síndrome de Bing-Neel (linfoma linfoplasmocítico), el realce leptomeníngeo puede ser difuso o tumoral 1
Procesos Infecciosos
- La meningitis infecciosa presenta realce leptomeníngeo (100% de casos) más que pachimeníngeo 2
- Ventriculitis viral (CMV, VZV) muestra realce ependimario lineal delgado en inmunocomprometidos 3
- Ventriculitis bacteriana o tuberculosa presenta realce ependimario en banda con contexto clínico infeccioso 3
- Neurosarcoidosis puede mostrar realce leptomeníngeo extenso, especialmente en la base del cerebro 1
Ependimoma (Menos Probable en Este Patrón)
- Los ependimomas supratentoriales son raros y típicamente se presentan como masas bien circunscritas con realce heterogéneo 1, 4
- El realce ependimario difuso no es característico de ependimoma primario 1
- Requieren estadificación con RMN craneoespinal y citología de LCR por riesgo de diseminación 1
Banderas Rojas que Modifican el Diagnóstico
Ciertos patrones de realce sugieren diagnósticos alternativos: 1
- Realce leptomeníngeo extenso en la base del cerebro: considerar neurosarcoidosis o enfermedades granulomatosas 1
- Realce punteado o miliar: CLIPPERS, vasculitis, leucoencefalopatía multifocal progresiva, síndrome de Susac 1
- Realce en banda: esclerosis concéntrica de Baló 1, 5
- Realce en "nube": trastornos del espectro de neuromielitis óptica 1, 5
- Signo del "tridente" (realce subpial + canal espinal central): neurosarcoidosis 1
Consideraciones Pronósticas Críticas
- La presencia de hidrocefalia comunicante (11-17% de pacientes) indica obstrucción del flujo de LCR y peor pronóstico 1
- Considerar estudios de flujo de LCR con trazadores (¹¹¹Indio-DTPA o ⁹⁹Tecnecio) si se planea terapia intratecal, ya que 61-70% tienen anomalías del flujo 1
- La sensibilidad de la RMN craneoespinal es 66-98% y especificidad 77-97.5% para metástasis leptomeníngeas 1
- Una RMN inicial negativa no excluye el diagnóstico; repetir imagen a los 3-7 días si la sospecha clínica persiste 6
Algoritmo de Manejo Inmediato
- Confirmar que la RMN se realizó ANTES de punción lumbar (para evitar realce inespecífico post-procedimiento) 1
- Obtener citología de LCR con volumen adecuado (>10 mL) y procesamiento rápido (<30 min) 1
- Si citología negativa, repetir punción lumbar para segunda muestra 1
- Identificar o buscar tumor primario mediante historia clínica e imagen corporal total 1
- Evaluar para hidrocefalia y considerar derivación si presente 1
- Iniciar tratamiento específico según tumor primario una vez confirmado diagnóstico 1