Can a prostacyclin analogue be initiated in the acute period for a patient with pulmonary hypertension presenting with decompensation?

Inicio de Análogos de Prostaciclina en Hipertensión Pulmonar Descompensada

Sí, se puede y debe iniciar un análogo de prostaciclina intravenoso (específicamente epoprostenol) en el período agudo para pacientes con hipertensión pulmonar arterial descompensada que presentan clase funcional IV de la OMS, ya que es el único tratamiento que ha demostrado reducir la mortalidad en esta población de alto riesgo. 1, 2

Estratificación de Riesgo y Decisión Terapéutica

La decisión de iniciar prostaciclinas en el período agudo depende de la severidad de la descompensación:

Pacientes de Alto Riesgo (Clase Funcional IV de la OMS)

• El epoprostenol intravenoso continuo debe priorizarse como terapia de primera línea porque ha reducido la tasa de mortalidad a 3 meses en pacientes con HAP de alto riesgo 1, 2
• Los criterios de alto riesgo incluyen: frecuencia cardíaca >110 latidos/min, presión arterial sistólica <90 mmHg, gasto urinario bajo, y niveles de lactato en aumento 1, 3
• La hospitalización en UCI está recomendada para estos pacientes con signos de descompensación hemodinámica 1

Evidencia de Mortalidad

• En el ensayo clínico aleatorizado de 81 pacientes con HAP idiopática severa (clase funcional III-IV de la NYHA), 8 pacientes murieron durante las 12 semanas del estudio, todos en el grupo de terapia convencional (p=0.003), mientras que ninguno murió en el grupo tratado con epoprostenol 1
• Los estudios observacionales a largo plazo confirman tasas de supervivencia de 85%, 70%, 63% y 55% a 1,2,3 y 5 años respectivamente con epoprostenol intravenoso 1

Protocolo de Inicio en el Período Agudo

Medidas de Soporte Inmediato

• Iniciar diuréticos (como furosemida) para pacientes con signos de insuficiencia ventricular derecha y retención de líquidos 1, 3
• Monitorizar electrolitos, función renal y peso diario durante la diuresis activa 3
• Proporcionar oxígeno suplementario para mantener saturación arterial >90% 1, 2, 3
• Considerar soporte inotrópico (dobutamina) en pacientes hipotensos 1

Inicio de Epoprostenol Intravenoso

• El inicio de epoprostenol debe realizarse en un entorno con personal adecuado y equipo para monitorización fisiológica y atención de emergencia 4
• El inicio de dosis se ha realizado tanto durante cateterismo cardíaco derecho como sin cateterización 4
• La dosis inicial típica es de 2 ng/kg/min, aumentando gradualmente según tolerancia y respuesta clínica 4
• Se requiere administración continua por vía intravenosa mediante catéter venoso central permanente y bomba de infusión 1, 4

Consideraciones Críticas Durante el Inicio

• Algunos pacientes con hipertensión pulmonar han desarrollado edema pulmonar durante el inicio de dosis, lo cual puede estar asociado con enfermedad veno-oclusiva pulmonar 4
• Si se desarrolla edema pulmonar durante el inicio de dosis, el epoprostenol no debe usarse crónicamente 4
• Durante el inicio de dosis, pueden ocurrir aumentos asintomáticos en la presión arterial pulmonar coincidentes con aumentos en el gasto cardíaco; considerar reducción de dosis, pero esto no implica que el tratamiento crónico esté contraindicado 4

Alternativas de Prostaciclinas en el Período Agudo

Iloprost Inhalado

• El iloprost inhalado puede considerarse como alternativa, especialmente si el acceso intravenoso es problemático o como terapia puente 1
• Requiere 6-9 inhalaciones diarias (2.5-5 mg/inhalación, dosis mediana 30 mg diarios) 1
• Ha demostrado mejoría en capacidad de ejercicio y reducción de resistencia vascular pulmonar 1

Treprostinil Subcutáneo o Intravenoso

• El treprostinil subcutáneo o intravenoso ha sido aprobado para pacientes clase funcional IV en Estados Unidos 1
• Sin embargo, no existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestren reducción de mortalidad como con epoprostenol 1

Advertencias Importantes y Trampas Comunes

Contraindicaciones Absolutas

• El uso crónico de epoprostenol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva debido a disfunción sistólica ventricular izquierda severa, ya que un estudio grande demostró mayor mortalidad en estos pacientes 4
• No usar en pacientes que desarrollan edema pulmonar durante el inicio de dosis 4

Riesgos de Interrupción

• La interrupción abrupta o reducciones súbitas de dosis pueden resultar en hipertensión pulmonar de rebote con disnea, mareo y astenia 1, 4
• En ensayos clínicos, una muerte de un paciente con HAP primaria clase III fue atribuida a la interrupción de epoprostenol 4
• Debido a la vida media corta (3-5 minutos), incluso interrupciones breves pueden causar síntomas 1, 4

Complicaciones del Sistema de Administración

• Las complicaciones graves incluyen mal funcionamiento de la bomba, infección del sitio local, obstrucción del catéter y sepsis 1
• Se requiere técnica aséptica estricta en la reconstitución, administración y cuidado rutinario del catéter 4
• En estudios, se reportaron cuatro episodios de sepsis relacionada con catéter y un evento trombótico 1

Terapia Combinada Inicial en Descompensación Aguda

• Para pacientes de alto riesgo, debe considerarse terapia combinada inicial que incluya análogos de prostaciclina intravenosos 1
• El epoprostenol intravenoso debe priorizarse como componente de la terapia combinada inicial 1
• La combinación puede incluir un antagonista del receptor de endotelina o un inhibidor de fosfodiesterasa-5, aunque la evidencia es más limitada en el contexto agudo 1

Monitorización Durante el Período Agudo

• Monitorizar presión arterial (supina y de pie) y frecuencia cardíaca de cerca durante varias horas después de ajustes de dosis 4
• Evaluar signos de mejoría: reducción de frecuencia cardíaca, aumento de presión arterial, mejoría del gasto urinario, disminución de lactato 1, 3
• La respuesta hemodinámica aguda (reducción de resistencia arterial pulmonar) no se correlaciona bien con mejoría en tolerancia al ejercicio o supervivencia durante el uso crónico 4

Consideraciones Especiales por Etiología

HAP Asociada a Enfermedades del Tejido Conectivo

• El epoprostenol ha demostrado mejoría en capacidad de ejercicio y hemodinámica en HAP asociada al espectro de esclerodermia 1
• El estudio multicéntrico aleatorizado mostró mejoría significativa en capacidad de ejercicio (cambio mediano de +46 m con epoprostenol vs -48 m con terapia convencional) 1

HAP Portopulmonar

• Existen reportes de casos y series pequeñas que describen el uso de epoprostenol intravenoso para hipertensión portopulmonar 1
• Los pacientes parecen responder de manera similar a aquellos con HAP idiopática 1
• Debe evitarse bosentan en esta población debido a hepatotoxicidad potencial 1