What is the treatment approach for pulmonary hypertensive crisis?

Tratamiento de Emergencia de la Crisis Hipertensiva Pulmonar

En una crisis hipertensiva pulmonar, el manejo inmediato debe enfocarse en: (1) optimizar la oxigenación y ventilación evitando hipoxia e hipercapnia, (2) administrar vasodilatadores pulmonares inhalados (óxido nítrico o prostaciclina), y (3) reiniciar inmediatamente cualquier medicación específica para hipertensión pulmonar que haya sido interrumpida 1.

Manejo Respiratorio Inmediato

• Evitar la intubación si es posible, ya que la ventilación mecánica puede empeorar la función del ventrículo derecho 2
• Si la intubación es inevitable, evitar la hiperventilación en pacientes pediátricos y mantener normocapnia, ya que la hipercapnia empeora la vasoconstricción pulmonar 1
• Corregir inmediatamente la hipoxia y la acidosis, que son precipitantes críticos de la crisis 1
• Mantener saturaciones de oxígeno >90-91% con oxígeno suplementario 3, 4

Terapia Vasodilatadora Pulmonar Específica

La administración de vasodilatadores pulmonares debe iniciarse de inmediato:

• Óxido nítrico inhalado (iNO) es la primera línea para reducir la resistencia vascular pulmonar 1
• Prostaciclina o análogos aerosolizados (epoprostenol, treprostinil, iloprost) son igualmente efectivos si el óxido nítrico no está disponible 1
• Si los agentes inhalados no están disponibles, considerar un bolo intravenoso de prostaciclina 1
• El óxido nítrico tiene ventajas específicas: inicio de acción rápido, vida media corta, mejora el intercambio ventilación-perfusión, y no afecta la resistencia vascular sistémica 1

Precaución crítica: Al suspender el óxido nítrico inhalado, puede ocurrir hipertensión pulmonar de rebote; debe retirarse gradualmente 1

Reinicio de Medicaciones Específicas

• Reiniciar inmediatamente cualquier terapia específica para hipertensión pulmonar que haya sido interrumpida (oral o intravenosa), ya que la suspensión puede precipitar insuficiencia ventricular derecha aguda y muerte 5, 2
• Esto incluye inhibidores de fosfodiesterasa-5, antagonistas de receptores de endotelina, o agonistas de la vía de la prostaciclina 1

Sedación y Control del Dolor

• Considerar el uso de opioides, sedantes y bloqueadores neuromusculares para reducir el estrés, la ansiedad y el consumo de oxígeno, que pueden precipitar crisis 1
• La sedación adecuada previene aumentos en la resistencia vascular pulmonar por agitación o dolor 6

Manejo Hemodinámico y Soporte Inotrópico

Principio fundamental: Mantener la resistencia vascular sistémica (RVS) mayor que la resistencia vascular pulmonar (RVP) 1

Selección de Vasopresores e Inotrópicos:

• Dobutamina, milrinona o epinefrina tienen efectos neutros o beneficiosos sobre la RVP 1
• Dobutamina es preferible a milrinona por su vida media más corta en caso de hipotensión 1
• Vasopresina en dosis de reemplazo puede usarse para mantener la RVS sin aumentar la RVP, especialmente útil en pacientes sépticos 1
• Evitar bolos de líquidos en shock; preferir vasopresores e inotrópicos para aumentar el gasto cardíaco y reducir el riesgo de isquemia ventricular derecha 2

Manejo de Volumen:

• Evitar la sobrecarga de volumen, que empeora la función ventricular derecha 4
• Los pacientes con insuficiencia ventricular derecha frecuentemente están sobrecargados de volumen; el manejo cuidadoso con diuréticos es esencial 4
• La evaluación hemodinámica directa con línea central y medición de presión venosa central puede ser necesaria, ya que las estimaciones no invasivas son poco confiables 1

Monitorización Hemodinámica

• Considerar catéter de arteria pulmonar en casos críticos para guiar la terapia, aunque no es obligatorio 1
• Monitorizar presión venosa central y saturación venosa mixta de oxígeno 1
• Meta crítica: Mantener la presión arterial sistólica sistémica mayor que la presión arterial pulmonar sistólica para prevenir isquemia ventricular derecha 1

Soporte Mecánico Avanzado

• En casos refractarios con compromiso hemodinámico severo, considerar soporte mecánico ventricular derecho o ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) 1, 7, 2
• El ECMO veno-venoso puede servir como puente para permitir la titulación de terapia vasodilatadora pulmonar 7
• Cuatro estudios observacionales mostraron que el soporte mecánico ventricular derecho mejoró la supervivencia en crisis hipertensivas pulmonares 1

Hospitalización y Consulta Especializada

• Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos a pacientes con frecuencia cardíaca elevada, presión arterial baja, oliguria y niveles crecientes de lactato 4
• Consulta temprana con especialista en hipertensión pulmonar y considerar traslado a centro terciario con capacidades de monitorización invasiva y soporte mecánico 2

Errores Comunes a Evitar

• No administrar bolos agresivos de líquidos en hipotensión; esto puede precipitar isquemia ventricular derecha fatal 2
• No suspender las medicaciones específicas para hipertensión pulmonar durante la hospitalización 5, 2
• No usar vasodilatadores sistémicos (bloqueadores de canales de calcio convencionales) que pueden empeorar el intercambio gaseoso sin mejorar la hemodinámica pulmonar 4
• Evitar la hiperventilación durante la reanimación, especialmente en población pediátrica 1
• No retirar abruptamente el óxido nítrico inhalado sin destete gradual 1