Interpretación del Índice Pronóstico Internacional (IPI)
El IPI sigue siendo la herramienta pronóstica más poderosa y validada para linfomas agresivos, especialmente el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG), y debe calcularse en todos los pacientes para estratificar el riesgo y guiar las decisiones terapéuticas 1.
Componentes del IPI Original
El IPI asigna un punto por cada uno de los siguientes factores de riesgo presentes 1:
- Edad >60 años
- Estadio Ann Arbor III o IV
- Deshidrogenasa láctica (LDH) elevada (por encima del límite superior normal)
- Estado funcional ECOG ≥2
- Sitios extranodales ≥2
Categorías de Riesgo del IPI
El puntaje total (0-5 puntos) estratifica a los pacientes en cuatro grupos de riesgo 1:
- Riesgo bajo: 0-1 puntos
- Riesgo intermedio-bajo: 2 puntos
- Riesgo intermedio-alto: 3 puntos
- Riesgo alto: 4-5 puntos
Validez en la Era del Rituximab
A pesar de haberse desarrollado antes de la inmunoterapia, el IPI mantiene su valor predictivo en la era del rituximab 1. Los intentos de modificar el IPI (como el R-IPI y E-IPI) no han sido consistentemente validados y no se recomiendan para uso rutinario 1.
Sin embargo, el IPI en la era del rituximab identifica principalmente dos grupos de riesgo en lugar de cuatro, con supervivencia a 4 años del 90% versus 54% 2. El NCCN-IPI más reciente (2014) proporciona mejor discriminación, especialmente en pacientes de edad avanzada, con supervivencia a 5 años del 96% versus 33% en grupos de bajo y alto riesgo respectivamente 3.
Aplicación Clínica Según Categoría de Riesgo
Pacientes Jóvenes con Riesgo Bajo o Intermedio-Bajo (IPI 0-2)
- R-CHOP × 6 ciclos es el tratamiento estándar, con radioterapia a sitios de enfermedad voluminosa previa 1
- Para IPI intermedio-bajo o enfermedad voluminosa, considerar intensificación con R-ACVBP 1
Pacientes con Riesgo Intermedio-Alto o Alto (IPI 3-5)
- Los resultados con R-CHOP son menos satisfactorios (supervivencia libre de progresión <50% a 3 años) 1
- Estos pacientes requieren consideración de regímenes intensificados o trasplante autólogo de células madre en primera remisión 1
Pacientes Ancianos (>60-80 años)
- El IPI asigna solo un punto por edad >60 años pero no estratifica adecuadamente a pacientes muy ancianos (>80 años) 1
- El NCCN-IPI proporciona mejor estratificación por edad con mayor ponderación para edad avanzada 1, 3
- Para pacientes >80 años sin comorbilidades, R-CHOP a dosis completa puede ser perjudicial 1
Aplicación en Otros Linfomas
En linfomas T periféricos nodales (PTCL-NOS, AITL, ALCL), el IPI es la herramienta pronóstica recomendada 1. Índices específicos para PTCL-NOS no han demostrado ser superiores al IPI original 1.
Limitaciones y Consideraciones
- El IPI no incorpora marcadores moleculares como expresión de c-myc o linfomas "double-hit", que confieren pronóstico significativamente peor 1
- Los algoritmos basados en inmunohistoquímica (GCB versus no-GCB) no han demostrado utilidad para decisiones terapéuticas y no mejoran el IPI 1
- El sexo masculino se ha reportado como factor pronóstico adverso adicional en algunos estudios 1
Recomendación Práctica
Calcule el IPI en todos los pacientes con linfoma agresivo antes del tratamiento (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A) 1. Use el puntaje para estratificar el riesgo, discutir pronóstico con el paciente, y determinar la intensidad del tratamiento. Para pacientes muy ancianos o en ensayos clínicos, considere el NCCN-IPI para mejor discriminación 1, 3.