Metas de Laboratorio en Hipertiroidismo
Definición Bioquímica del Hipertiroidismo
El hipertiroidismo se define bioquímicamente por TSH suprimida (<0.4 mIU/L) con T4 libre y/o T3 elevadas, mientras que el hipertiroidismo subclínico presenta TSH baja con hormonas tiroideas normales 1, 2, 3.
Clasificación por Niveles de TSH
- TSH <0.1 mIU/L ("claramente baja" o "indetectable"): Representa hipertiroidismo subclínico severo con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y óseas 1, 4.
- TSH 0.1-0.4 mIU/L ("baja pero detectable"): Hipertiroidismo subclínico leve con menor riesgo de complicaciones 1, 4.
- TSH indetectable (<0.01 mIU/L) con T4 libre o T3 elevadas: Define hipertiroidismo manifiesto 1, 3.
Metas de Tratamiento Durante la Terapia
Monitoreo con Medicamentos Antitiroideos
Una vez que la evidencia clínica de hipertiroidismo se ha resuelto, el hallazgo de TSH elevada indica que se debe emplear una dosis de mantenimiento más baja de metimazol o propiltiouracilo 5, 6.
- Objetivo primario: Normalizar TSH al rango de referencia (0.4-4.5 mIU/L) con T4 libre y T3 normales 2, 3.
- Frecuencia de monitoreo: Las pruebas de función tiroidea deben monitorearse periódicamente durante la terapia 5, 6.
- TSH en aumento durante tratamiento: Señal para reducir la dosis del medicamento antitiroideo para evitar hipotiroidismo iatrogénico 5, 6.
Consideraciones Específicas por Medicamento
- Metimazol y propiltiouracilo: Ambos requieren monitoreo de tiempo de protrombina debido al riesgo de hipoprotrombinemia, especialmente antes de procedimientos quirúrgicos 5, 6.
- Ajustes de dosis: Cuando los pacientes hipertiroideos se vuelven eutiroideos, puede necesitarse reducción de dosis de betabloqueadores, digitálicos y teofilina debido a cambios en el aclaramiento 5, 6.
Confirmación Diagnóstica Antes del Tratamiento
Se deben realizar múltiples pruebas durante un intervalo de 3-6 meses para confirmar hallazgos anormales, especialmente en individuos asintomáticos, ya que la TSH puede estar transitoriamente suprimida por enfermedades no tiroideas 1, 4.
Algoritmo de Confirmación
- Primera prueba: TSH suprimida (<0.4 mIU/L) 1, 2.
- Pruebas de seguimiento: Medir T4 libre y T3 para diferenciar entre hipertiroidismo subclínico (hormonas normales) y manifiesto (hormonas elevadas) 1, 3.
- Repetir en 3-6 semanas: Confirmar persistencia de la anormalidad antes de iniciar tratamiento definitivo 1, 4.
- Excepción: TSH <0.1 mIU/L generalmente no requiere confirmación prolongada si hay síntomas clínicos 1.
Metas Específicas por Población
Pacientes con Enfermedad de Graves
- Durante tratamiento con antitiroideos (12-18 meses): Mantener TSH en rango normal (0.4-4.5 mIU/L) con T4 libre y T3 normales 7, 2, 3.
- Predictores de recurrencia: Edad <40 años, T4 libre ≥40 pmol/L, anticuerpos inhibidores de TSH >6 U/L, y bocio grado ≥2 de la OMS aumentan el riesgo de recurrencia 2.
Pacientes con Bocio Nodular Tóxico
- Meta post-tratamiento: Eutiroidismo permanente después de yodo radiactivo o cirugía 7, 8, 9.
- Los antitiroideos no curan: Solo se usan temporalmente para preparar tratamiento definitivo 7, 8.
Embarazo
- Meta crítica: Mantener estado eutiroideo con antitiroideos, evitando tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo iatrogénico 5, 6.
- Propiltiouracilo preferido en primer trimestre: Debido al riesgo de malformaciones fetales con metimazol 5, 6.
- Considerar cambio a metimazol: En segundo y tercer trimestre por riesgo de hepatotoxicidad materna con propiltiouracilo 5, 6.
Trampas Comunes a Evitar
- No tratar basándose en una sola TSH baja: 30-60% de los valores anormales se normalizan en pruebas repetidas 1, 4.
- TSH indetectable en enfermedades no tiroideas: Raro (<0.01 mIU/L) a menos que el paciente reciba glucocorticoides o dopamina concomitantes 4.
- Sobrediagnóstico: No diagnosticar hipertiroidismo sin pruebas confirmatorias que incluyan T4 libre y T3 4.
- Intervalos de referencia variables: Los puntos de corte de TSH tienen desacuerdo profesional, especialmente en adultos mayores donde los valores normales se desplazan hacia rangos más altos 1.