Criterios para el Ajuste de Dosis de Apixaban
La dosis de apixaban debe reducirse a 2.5 mg dos veces al día en pacientes con fibrilación auricular no valvular cuando se cumplan al menos 2 de los siguientes 3 criterios: edad ≥80 años, peso corporal ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL. 1
Indicaciones Específicas por Condición Clínica
Fibrilación Auricular No Valvular
- Dosis estándar: 5 mg dos veces al día para la mayoría de los pacientes 2, 1
- Dosis reducida: 2.5 mg dos veces al día cuando se cumplan al menos 2 de los siguientes criterios 2, 1:
- Edad ≥80 años
- Peso corporal ≤60 kg
- Creatinina sérica ≥1.5 mg/dL
Tratamiento de Tromboembolismo Venoso (TEV/EP)
- Fase inicial: 10 mg dos veces al día durante los primeros 7 días 1
- Fase de mantenimiento: 5 mg dos veces al día después de los primeros 7 días 1
- Importante: No se recomiendan ajustes de dosis basados en función renal para el tratamiento de TEV 3, 1
Profilaxis Post-Cirugía Ortopédica
- Dosis única: 2.5 mg dos veces al día, iniciando 12-24 horas después de la cirugía 1
- Duración: 35 días para reemplazo de cadera, 12 días para reemplazo de rodilla 1
Consideraciones de Función Renal
Insuficiencia Renal Leve a Moderada (ClCr 30-89 mL/min)
- No se requiere ajuste de dosis para el tratamiento de TEV 3, 1
- Para fibrilación auricular, aplicar los criterios de los 3 factores mencionados anteriormente 2
- Apixaban tiene solo 27% de eliminación renal, la más baja entre los DOACs 3
Insuficiencia Renal Severa (ClCr 15-30 mL/min)
- Para fibrilación auricular: Considerar dosis de 2.5 mg dos veces al día si cumple con los criterios de ajuste 2, 1
- Para TEV: No hay recomendaciones oficiales específicas; los datos son limitados 1
- La evidencia sugiere que apixaban puede usarse con precaución en este rango 3
Enfermedad Renal Terminal en Diálisis (ClCr <15 mL/min)
- Warfarina sigue siendo el anticoagulante de elección en pacientes con enfermedad renal terminal 2, 3
- Los estudios clínicos de apixaban no incluyeron pacientes en diálisis 1
- Datos emergentes sugieren que 5 mg dos veces al día (con reducción a 2.5 mg si edad ≥80 años o peso ≤60 kg) puede ser apropiado, pero la experiencia es limitada 4, 1
Interacciones Medicamentosas que Requieren Ajuste
Inhibidores Duales de P-glicoproteína y CYP3A4 Fuertes
- En pacientes que reciben 5 mg dos veces al día: Reducir a 2.5 mg dos veces al día 2
- Ejemplos incluyen: ketoconazol sistémico con ritonavir 2, 3
- Evitar el uso concomitante cuando sea posible 2, 4
Inhibidores Únicos de P-glicoproteína
- Medicamentos como verapamilo, amiodarona, dronedarona, claritromicina pueden aumentar los niveles de apixaban 2, 4
- Usar con precaución, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica 2
- Generalmente no se requiere ajuste de dosis, pero monitorear estrechamente 4
Inductores de P-glicoproteína/CYP3A4
- Evitar rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan 2, 1
- Estos pueden reducir los niveles de apixaban a rangos subterapéuticos 2
Consideraciones Hepáticas
- Child-Pugh A (leve): No se requiere ajuste de dosis 2, 1
- Child-Pugh B (moderado): Evitar el uso; experiencia clínica limitada 2, 1
- Child-Pugh C (severo): Contraindicado 2, 1
Monitoreo Recomendado
- Evaluar función renal usando la ecuación de Cockcroft-Gault antes de iniciar apixaban 2, 4
- Reevaluar al menos anualmente en todos los pacientes 2, 4
- Reevaluar con mayor frecuencia (cada 3-6 meses) si ClCr ≤60 mL/min 4, 5
- En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y fibrilación auricular, el 29% requirió ajuste de dosis durante 6 meses de seguimiento 5
Advertencias Importantes
Errores Comunes en la Práctica Clínica
- Subdosificación inapropiada: En el estudio AUGUSTUS, 43% de los pacientes que recibieron dosis reducida no cumplían los criterios de reducción 6
- Confusión entre indicaciones: Los criterios de ajuste para fibrilación auricular NO aplican al tratamiento de TEV 3, 1
- Falta de peso documentado: El peso corporal es frecuentemente no disponible en registros electrónicos, pero es un criterio crítico 7
Poblaciones Especiales
- Pacientes ancianos (≥75 años): Mayor probabilidad de requerir ajustes durante el seguimiento 5
- Pacientes con insuficiencia cardíaca: 44% requirieron ajuste de dosis durante seguimiento (comparado con 29% para apixaban) 5
- Síndrome coronario agudo reciente: La dosis reducida apropiada mostró menor riesgo de sangrado comparado con warfarina, con tasas similares de eventos isquémicos 6
Evidencia Farmacológica
- La insuficiencia renal severa (ClCr 15 mL/min) aumenta la exposición a apixaban en 44% comparado con función renal normal 8
- Sin embargo, no afecta la Cmax ni la relación directa entre concentración plasmática y actividad anti-Factor Xa 8
- Los datos clínicos muestran que entre pacientes >75 años, <60 kg, y con TFG <50 mL/min, no hay reducción en la seguridad o eficacia de apixaban 9