Condiciones Específicas que Causan Troponina Elevada Aguda (Además del IAM)
Las taquiarritmias, insuficiencia cardíaca, emergencias hipertensivas, enfermedad crítica, miocarditis, síndrome de Takotsubo y enfermedad valvular son las causas más frecuentes de elevación aguda de troponina sin infarto agudo de miocardio, según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología. 1
Causas Cardíacas No Isquémicas
Condiciones Más Frecuentes
Taquiarritmias y bradiarritmias: Causan estrés miocárdico por isquemia de demanda sin oclusión coronaria, generando elevación de troponina 1
Insuficiencia cardíaca aguda y crónica: El estrés de pared y daño de miocitos resulta en elevación de troponina 1
Emergencias hipertensivas: El aumento de poscarga causa tensión miocárdica y elevación de troponina 1
Miocarditis: El daño inflamatorio a los miocitos cardíacos produce elevación de troponina 1
Síndrome de Takotsubo: La lesión mediada por catecolaminas causa elevación de troponina 1
Enfermedad valvular (especialmente estenosis aórtica): El aumento del estrés de pared conduce a elevación de troponina 1
Condiciones Cardíacas Adicionales
Disección aórtica: Puede involucrar arterias coronarias o causar compromiso hemodinámico 1
Contusión cardíaca o procedimientos cardíacos: Incluyendo CABG, ICP, ablación, marcapasos, cardioversión o biopsia endomiocárdica 1
Enfermedades infiltrativas: Amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia 1
Toxicidad miocárdica por fármacos: Doxorrubicina, 5-fluorouracilo, herceptina, venenos de serpiente 1
Causas No Cardíacas
Condiciones Pulmonares
Embolia pulmonar: Causa tensión del ventrículo derecho, resultando en elevación de troponina 1
Hipertensión pulmonar severa: Causa tensión crónica del corazón derecho 1
Insuficiencia respiratoria: La hipoxemia conduce a lesión miocárdica 1
Condiciones Sistémicas
Enfermedad crítica: Incluyendo shock, sepsis y quemaduras (especialmente >30% de superficie corporal) 1
Disfunción renal aguda y crónica: Reduce el aclaramiento y se asocia con enfermedad cardíaca; en pacientes con creatinina >2.5 mg/dL, la elevación de troponina es frecuente incluso sin SCA comprobado 1
Eventos neurológicos agudos: Incluyendo accidente cerebrovascular o hemorragia subaracnoidea 1
Trastornos endocrinos: Hipo e hipertiroidismo 1
Rabdomiólisis: Puede causar elevación de troponina 1
Esfuerzos de resistencia extrema: Pueden resultar en elevación de troponina 1
Interpretación de Niveles de Troponina
Magnitud de la Elevación
Elevaciones >5 veces el límite superior de referencia: Tienen alto valor predictivo positivo (>90%) para IAM tipo 1 agudo 1
Elevaciones hasta 3 veces el límite superior de referencia: Tienen valor predictivo positivo limitado (50-60%) para IAM y pueden asociarse con un amplio espectro de condiciones 1
Valores en miles (>1000 ng/L): Sugieren fuertemente daño miocárdico significativo, más comúnmente por IAM extenso, miocarditis o enfermedad crítica 2, 3
Patrones Temporales
Patrón ascendente y/o descendente: Diferencia el daño agudo de miocitos (como en IAM) del daño crónico; cuanto más pronunciado el cambio, mayor la probabilidad de IAM 1, 2, 3
Elevaciones estables: Pueden indicar lesión miocárdica crónica 2, 3
En IAM: La troponina se eleva dentro de las 3-4 horas del inicio de síntomas y puede permanecer elevada hasta 2 semanas 1, 3
Enfoque Clínico Algorítmico
Paso 1: Evaluación del Contexto Clínico
Buscar síntomas isquémicos: Dolor torácico, disnea, diaforesis que sugieren SCA 2, 3
Evaluar cambios en ECG: Cambios del segmento ST, nuevo BRIHH, o patrones isquémicos más allá de la arritmia 2, 3
Considerar estabilidad hemodinámica: Hipotensión, shock, edema pulmonar pueden causar IAM tipo 2 2, 3
Paso 2: Mediciones Seriadas
Obtener troponinas seriadas a intervalos de 1-2 horas: Usando ensayos de alta sensibilidad para establecer patrón ascendente/descendente característico de lesión miocárdica aguda 1, 2, 3
Un solo valor elevado es insuficiente: Se requiere evidencia de aumento o disminución serial ≥20% si el valor inicial está elevado 2, 3
Las mediciones a las 0 h/1 h o 0 h/2 h: Son los algoritmos recomendados para diagnóstico temprano 1
Paso 3: Diferenciación por Magnitud
Si troponina >5 veces LSR con síntomas/ECG sugestivos de SCA: Proceder con manejo intensivo y considerar revascularización temprana 1, 2, 3
Si troponina <2-3 veces LSR sin síntomas/ECG isquémicos: Considerar causas no coronarias primero; enfocarse en tratar la condición subyacente 2, 3
Si troponina marcadamente elevada (>5 veces LSR) sin síntomas claros: Considerar ecocardiografía antes de angiografía coronaria 2, 3
Consideraciones Importantes y Errores Comunes
Errores a Evitar
No atribuir elevaciones de troponina en pacientes ancianos con disfunción renal únicamente al aclaramiento reducido: Las condiciones cardíacas como síndromes coronarios crónicos o enfermedad cardíaca hipertensiva son los contribuyentes más importantes 1
No etiquetar como "falsos positivos": La elevación de troponina refleja la sensibilidad del marcador para lesión de células miocárdicas y no debe considerarse falsa positiva 1
No confiar en pruebas de punto de atención: Tienen sensibilidad sustancialmente menor que los métodos de laboratorio central y pueden no cuantificar con precisión valores extremadamente altos 2, 3
Matices Clínicos
En infecciones (incluyendo COVID-19): 5-25% de pacientes hospitalizados tienen elevaciones de troponina; elevaciones leves generalmente no requieren evaluación para IAM tipo 1 a menos que los síntomas/ECG lo sugieran fuertemente 2, 3
En arritmias: Las taquiarritmias por sí mismas pueden causar elevación de troponina por estrés miocárdico sin oclusión coronaria, representando IAM tipo 2 2, 3
Troponina puede permanecer elevada hasta 2 semanas: Esto complica la detección de reinfarto 2, 3
Los ensayos de alta sensibilidad detectan troponina en la mayoría de individuos sanos: Haciendo que los cambios seriales sean más importantes que los valores absolutos 1, 2, 3
Implicaciones Pronósticas
Cualquier elevación de troponina se asocia con mayor riesgo de mortalidad: A corto y largo plazo, independientemente de cambios en ECG u otros factores de riesgo 2, 3, 4
El grado de elevación de troponina se correlaciona directamente con el riesgo: De muerte cardíaca y reinfarto 2, 3, 4
Incluso elevaciones menores tienen significado pronóstico: No representan una población sin riesgo 2, 3, 4