Dosis Máxima de Propafenona
La dosis máxima diaria de propafenona es de 900 mg/día (300 mg cada 8 horas) para la formulación de liberación inmediata y 850 mg/día (425 mg cada 12 horas) para la formulación de liberación prolongada en el manejo ambulatorio crónico. 1, 2
Dosificación Según Contexto Clínico
Mantenimiento Ambulatorio (Dosis Máxima Estándar)
- Liberación inmediata: 300 mg cada 8 horas (900 mg/día total) 1, 2
- Liberación prolongada: 425 mg cada 12 horas (850 mg/día total) 1
- La etiqueta de la FDA establece que "la utilidad y seguridad de dosis superiores a 900 mg por día no han sido establecidas" 2
Dosis de Carga Hospitalaria (Situación Especial)
- Hasta 1200 mg/día puede considerarse en un entorno de monitoreo hospitalario como dosis de carga, pero esto debe limitarse estrictamente al ámbito intrahospitalario con vigilancia continua 1
- Esta dosis más alta (1200 mg/día) NO es para mantenimiento a largo plazo 1
Cardioversión Aguda (Dosis Única)
- 600 mg como dosis única oral para cardioversión farmacológica de fibrilación auricular de inicio reciente 1, 3
- Esta es una estrategia de "pill-in-the-pocket" que ha demostrado eficacia del 72-78% dentro de 8 horas 3
Algoritmo de Titulación
La FDA y las guías recomiendan el siguiente esquema de titulación 2:
- Inicio: 150 mg cada 8 horas (450 mg/día)
- Incremento: Aumentar a 225 mg cada 8 horas (675 mg/día) después de 3-4 días mínimo
- Máximo: Si es necesario, aumentar a 300 mg cada 8 horas (900 mg/día) después de otros 3-4 días 2
Precauciones Críticas y Contraindicaciones
Reducción de Dosis Obligatoria
- Ensanchamiento significativo del QRS o bloqueo AV de segundo/tercer grado: Reducir dosis inmediatamente 2
- Pacientes ancianos o con daño miocárdico previo marcado: Aumentar la dosis más gradualmente durante la fase inicial 2
- Disfunción hepática: Contraindicación relativa; usar con extrema precaución 1
Contraindicaciones Absolutas para Dosis Máximas
- Enfermedad cardíaca estructural (incluyendo cardiopatía isquémica): Evitar o usar con extrema precaución 1
- Insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda severa: Contraindicado 1
- Disfunción del nodo sinusal o AV (sin marcapasos): Contraindicado 1
- Síndrome de Brugada: Contraindicado (puede desenmascarar el patrón) 1
- Enfermedad pulmonar obstructiva reactiva/asma: Contraindicado debido al efecto beta-bloqueante 1, 4
Consideraciones Farmacocinéticas Importantes
- Metabolismo genéticamente determinado: Aproximadamente 7-10% de la población son metabolizadores lentos del CYP2D6, lo que resulta en concentraciones plasmáticas significativamente más altas y mayor efecto beta-bloqueante 1, 5
- Rango terapéutico amplio: Las concentraciones plasmáticas clínicamente efectivas varían de 64 a 3271 mcg/L después de dosis comparables 5
- Metabolito activo: La 5-hidroxi-propafenona contribuye al efecto antiarrítmico 5
Efectos Adversos Relacionados con la Dosis
- Flutter auricular con conducción AV 1:1: Ocurre en 3.5-5% de pacientes, pero la conducción 1:1 peligrosa es rara (0.3%) 3
- Efectos proarrítmicos: Taquicardia ventricular, prolongación del QT, torsades de pointes (raro) 1
- Bradicardia y bloqueo sinoauricular: Más común con dosis tóxicas 6
- Efectos gastrointestinales y neurológicos: Generalmente tolerables y dependientes de la dosis 1, 5, 6
Interacciones que Afectan la Dosis Máxima
- Amiodarona: Reduce la dosis de propafenona en 30-50% 1
- Inhibidores del CYP2D6 (quinidina, fluoxetina, antidepresivos tricíclicos): Aumentan las concentraciones plasmáticas y el efecto beta-bloqueante 1
- Digoxina: La propafenona aumenta los niveles de digoxina en 30-50%; monitorear concentraciones 1
- Warfarina: La propafenona aumenta el INR en aproximadamente 25% 1