What is the management of hyperphosphatemia with medications and dialysis?

Manejo de la Hiperfosfemia con Fármacos y Diálisis

El tratamiento de la hiperfosfemia debe enfocarse únicamente en pacientes con hiperfosfemia progresiva o persistente, no en prevención, utilizando restricción dietética, quelantes de fosfato (preferiblemente sin calcio), y diálisis intensificada cuando sea necesario. 1

Enfoque Terapéutico Escalonado

Paso 1: Medidas Iniciales No Farmacológicas

Restricción dietética de fosfato:

• Limitar la ingesta de fosfato en la dieta como tratamiento inicial, solo o en combinación con otras terapias 1
• Priorizar alimentos frescos sobre procesados para evitar aditivos con fosfato inorgánico (absorción >90%) 1
• El fosfato de origen animal se absorbe 40-60%, mientras que el vegetal (fitatos) solo 20-50% 1
• Educar al paciente sobre fuentes de fosfato "ocultas" en alimentos procesados 1

Eliminación de fosfato intravenoso:

• Suspender todas las soluciones intravenosas que contengan fosfato 1
• Mantener hidratación adecuada 1

Paso 2: Quelantes de Fosfato

Indicación precisa:

• Iniciar quelantes SOLO en hiperfosfemia progresiva o persistente, NO para mantener niveles normales en pacientes sin diálisis 1
• La normofosfatemia NO es indicación para iniciar tratamiento 1

Selección del quelante:

Quelantes sin calcio (primera línea recomendada):

• Sevelamer (hidrocloruro o carbonato): dosis inicial 800-1600 mg con cada comida, ajustar según respuesta hasta máximo 13 g/día 2, 3
• Carbonato de lantano: alternativa efectiva sin riesgo de acumulación sistémica significativa 3, 4
• Los quelantes sin calcio pueden prevenir la progresión de calcificación vascular comparado con quelantes con calcio 1

Quelantes con calcio (uso limitado):

• Restricción importante: limitar la dosis de quelantes con calcio en todos los pacientes con hiperfosfemia 1
• Carbonato de calcio: considerar solo dosis modestas (<1 g de calcio elemental) como enfoque inicial razonable 3
• Acetato de calcio: 50-150 mg/kg/día dividido cada 6 horas en hiperfosfemia severa aguda (síndrome de lisis tumoral), limitado a 1-2 días 1
• Contraindicación absoluta: NO usar en pacientes con hipercalcemia 1
• La exposición excesiva a calcio puede ser dañina en todas las categorías de ERC, aumentando calcificación vascular y mortalidad 1

Hidróxido de aluminio (uso muy limitado):

• 50-150 mg/kg/día dividido cada 6 horas, vía oral o nasogástrica 1
• Limitación crítica: usar MÁXIMO 1-2 días para evitar toxicidad acumulativa por aluminio 1
• Reservar solo para hiperfosfemia severa aguda cuando otras opciones no están disponibles 1

Paso 3: Terapia de Reemplazo Renal

Indicaciones para diálisis en hiperfosfemia:

• Hiperfosfemia severa refractaria a tratamiento médico 1
• Síndrome de lisis tumoral con hiperfosfemia severa 1
• Oliguria o anuria con hiperfosfemia progresiva 1

Modalidades de diálisis y eficacia:

Hemodiálisis intermitente (HDI):

• Más efectiva para remoción de fosfato: clearance de fosfato 70-100 mL/min 1
• Reduce fosfato sérico aproximadamente 50% en cada sesión de 6 horas 1
• Superior a hemodiafiltración continua y diálisis peritoneal para clearance de fosfato 1
• Considerar hemodiálisis diaria o nocturna extendida para mayor remoción de fosfato y potencial discontinuación de quelantes 5

Terapias de reemplazo renal continuas (TRRC):

• Hemodiafiltración venovenosa continua: menor eficiencia que HDI pero mejor estabilidad hemodinámica 1
• Útil en pacientes inestables hemodinámicamente 1
• Permite mejor control de sobrecarga de volumen y azotemia 1

Diálisis peritoneal:

• Menos eficiente para remoción de fosfato comparada con HDI y TRRC 1
• Remoción de fosfato correlaciona con clearance de creatinina peritoneal, no con urea 5
• Limitación importante cuando se requiere remoción significativa de solutos 1

Optimización de la remoción de fosfato en diálisis:

• Aumentar frecuencia de diálisis (diaria o 6 veces/semana) 5
• Extender tiempo de tratamiento (hemodiálisis nocturna) 5
• Aumentar flujo sanguíneo y de dializado 5
• Usar membranas de mayor superficie 5

Consideraciones Críticas de Seguridad

Evitar hipercalcemia:

• Monitorear calcio sérico estrechamente con cualquier quelante 1, 6
• La hipercalcemia debe evitarse en todas las categorías de ERC 1

Manejo de calcio bajo:

• Si hay hipocalcemia sintomática (tetania, convulsiones): gluconato de calcio 50-100 mg/kg en infusión lenta con monitoreo ECG 1
• La hipocalcemia asintomática NO requiere tratamiento 1

Interacciones medicamentosas con sevelamer:

• Reduce biodisponibilidad de ciprofloxacino 50%, micofenolato 26-36%, y puede afectar levotiroxina, ciclosporina y tacrolimus 2
• Administrar otros medicamentos al menos 1 hora antes o 3 horas después de sevelamer 2

Errores Comunes a Evitar

• NO iniciar quelantes en pacientes normofosfatémicos para "prevención" - la evidencia muestra potencial daño sin beneficio 1
• NO usar dosis altas de quelantes con calcio (>1 g calcio elemental/día) - aumenta riesgo de calcificación vascular 1, 3
• NO prolongar uso de hidróxido de aluminio más de 1-2 días - riesgo de toxicidad acumulativa 1
• NO basar decisiones en un solo valor elevado de fosfato - usar tendencias seriales 6
• NO usar carbonato de calcio en pacientes con hipercalcemia - contraindicación absoluta 1