Manejo del Trombo Móvil Intracarotídeo en ACV Isquémico
En pacientes con ACV isquémico agudo y trombo móvil intracarotídeo, se debe administrar terapia de reperfusión endovascular con dispositivos de recuperación de stent (stent retrievers) dentro de las 6 horas del inicio de síntomas, precedida por rtPA intravenoso si el paciente se presenta dentro de 4.5 horas y no tiene contraindicaciones. 1, 2
Estrategia de Reperfusión Inmediata
Terapia Trombolítica Intravenosa (si <4.5 horas)
- Administrar rtPA intravenoso (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) inmediatamente si el paciente cumple criterios, incluso si se está considerando terapia endovascular 1, 3
- La presión arterial debe ser <185/110 mmHg antes de administrar rtPA 3, 4
- No retrasar el rtPA para obtener imágenes vasculares si el paciente cumple criterios clínicos 4
Terapia Endovascular con Stent Retrievers
- Los stent retrievers (Solitaire FR, Trevo) son preferidos sobre otros dispositivos de trombectomía mecánica (Clase I; Nivel de Evidencia A) 1, 2
- Indicado para pacientes con oclusión de arteria carótida interna o arteria cerebral media proximal (M1) 1
- El tratamiento debe iniciarse (punción inguinal) dentro de 6 horas del inicio de síntomas 1, 2
- La meta técnica es lograr reperfusión TICI grado 2b/3 2
Manejo del Trombo Carotídeo Específico
Consideraciones para Estenosis/Oclusión Carotídea con Trombo
- La trombectomía está claramente indicada incluso en pacientes con oclusión carotídea cervical 1
- Entre 18.6% y 32.2% de pacientes en ensayos de stent retrievers tenían estenosis u oclusión carotídea 1
- El manejo óptimo de la lesión subyacente (angioplastia/stent carotídeo) durante el procedimiento agudo es controversial 1
Ventajas y Desventajas del Stent Carotídeo Inmediato
- Ventaja potencial: La revascularización inmediata puede reducir el riesgo de ACV recurrente 1
- Desventaja principal: El stent urgente generalmente requiere profilaxis antiplaquetaria, que se ha asociado con hemorragia intracraneal en este contexto 1
- Existe riesgo adicional de ACV tromboembólico al momento del stent 1
Anticoagulación en Trombo Intraluminal
Evidencia sobre Anticoagulación
- La seguridad y utilidad de anticoagulación a corto plazo para trombo intraluminal extracraneal no oclusivo en el contexto de ACV isquémico agudo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C-LD) 1
- Varios estudios observacionales pequeños han sugerido la seguridad de heparina intravenosa a corto plazo o heparina de bajo peso molecular en este contexto 1
- Un estudio retrospectivo mostró que la recanalización de trombos intraluminales no se asoció con el PTT promedio ni la duración de la heparina 5
Recomendación Práctica para Anticoagulación
- Si se difiere la trombectomía mecánica por riesgo de desprendimiento del coágulo y síntomas neurológicos leves, considerar anticoagulación iniciada 24 horas después de la trombolisis 6
- La anticoagulación completa con heparina intravenosa o subcutánea no se recomienda de rutina en ACV isquémico agudo no seleccionado 7
Manejo de Presión Arterial
Durante Terapia Endovascular
- Mantener presión arterial ≤180/105 mmHg durante y por 24 horas después del procedimiento de trombectomía mecánica 2
En Pacientes sin Terapia de Reperfusión
- Evitar tratamiento antihipertensivo a menos que la presión sistólica sea >220 mmHg o diastólica >120 mmHg 3
Estrategias Alternativas en Casos Complejos
Cuando se Difiere la Embolectomía Mecánica
Un reporte de caso describe manejo exitoso con: 6
- Decúbito y aumento hemodinámico agudo para apoyar la perfusión cerebral
- Anticoagulación iniciada 24 horas después de trombolisis
- Endarterectomía carotídea completada exitosamente dentro de 1 semana de presentación
Dispositivos de Trombectomía Reolítica
- Los dispositivos de trombectomía reolítica (como AngioJet) muestran potencial para remoción rápida de trombos de gran volumen en casos de trombosis de arteria carótida interna 8
- Permiten acceso expedito a la circulación intracraneal para terapia trombolítica adicional 8
Terapia Antiplaquetaria
- Administrar aspirina (160-325 mg diarios) dentro de 24-48 horas después del inicio del ACV 2
- Retrasar la aspirina por 24 horas en pacientes que recibieron terapia trombolítica 2
- La aspirina no se recomienda como sustituto del tratamiento agudo del ACV en pacientes elegibles para rtPA intravenoso o trombectomía mecánica 1
Monitoreo de Complicaciones
- Realizar evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante la infusión de rtPA y por 2 horas después, luego cada 30 minutos por 6 horas, después cada hora por 16 horas 4
- Obtener TC de cráneo urgente si el paciente desarrolla deterioro neurológico agudo, cefalea severa, hipertensión aguda, náusea o vómito 4
- El riesgo de transformación hemorrágica es significativo, especialmente si se realiza stent carotídeo con terapia antiplaquetaria 2
Errores Comunes a Evitar
- No esperar para evaluar la respuesta clínica al rtPA intravenoso antes de proceder con terapia endovascular - esto no se recomienda y puede llevar a peores resultados (Clase III; Nivel de Evidencia B-R) 2
- No retrasar el inicio del tratamiento - cada 30 minutos de retraso en la recanalización disminuye la probabilidad de buen resultado funcional en 8-14% 3, 2
- El riesgo de reoclusión es significativo en pacientes con oclusión carotídea completa, requiriendo monitoreo cuidadoso 2