Anticoagulación en Trombo Intraluminal Carotídeo y ACV Isquémico
La anticoagulación a corto plazo con heparina intravenosa o heparina de bajo peso molecular puede ser considerada para pacientes con ACV isquémico y trombo intraluminal carotídeo no oclusivo, aunque la evidencia sobre su seguridad y eficacia no está bien establecida. 1
Recomendación Principal Basada en Guías
La guía de la American Heart Association/American Stroke Association de 2018 establece que la seguridad y utilidad de la anticoagulación a corto plazo para trombo intraluminal extracraneal no oclusivo en el contexto de ACV isquémico agudo no están bien establecidas (Clase IIb, Nivel de Evidencia C-LD). 1 Varios estudios observacionales pequeños han sugerido la seguridad de heparina IV a corto plazo o HBPM en este escenario, pero se requiere más investigación para establecer seguridad y eficacia. 1
Estrategia de Manejo Recomendada
Fase Aguda Inmediata (Primeras 48 Horas)
Iniciar aspirina tempranamente (160-325 mg) dentro de las primeras 48 horas si el paciente no es candidato para trombólisis IV o trombectomía mecánica. 1
La aspirina es preferible sobre la anticoagulación parenteral terapéutica en la mayoría de los pacientes con ACV isquémico agudo o AIT. 1
No administrar aspirina como sustituto del tratamiento agudo del ACV en pacientes elegibles para alteplasa IV o trombectomía mecánica. 1
Consideración de Anticoagulación en Casos Específicos
Si se decide anticoagular (decisión individualizada basada en riesgo-beneficio):
La evidencia observacional sugiere que la anticoagulación inicial con heparina IV o HBPM puede ser segura en pacientes con trombo intraluminal carotídeo sintomático. 2
Un estudio retrospectivo de 24 pacientes mostró que la anticoagulación inicial no resultó en eventos isquémicos recurrentes ni hemorragia intracraneal durante el seguimiento. 2
La anticoagulación permite realizar revascularización carotídea de manera diferida y segura si está indicada por estenosis moderada a severa subyacente. 2
Factores que Favorecen Anticoagulación Temporal
- Presencia de trombo intraluminal flotante o móvil en carótida
- Estenosis carotídea severa ipsilateral (>70%) con trombo asociado
- Eventos isquémicos recurrentes a pesar de terapia antiplaquetaria
- Planificación de revascularización carotídea diferida (endarterectomía o stenting)
Factores que Contraindican Anticoagulación
- Infarto cerebral extenso con hipodensidad clara en TC
- Transformación hemorrágica en neuroimagen
- Riesgo elevado de sangrado (edad avanzada, hipertensión no controlada)
- Elegibilidad para trombólisis IV (la anticoagulación terapéutica está contraindicada en las primeras 24 horas post-tPA)
Alternativas de Tratamiento
Revascularización Endovascular Aguda
El stenting carotídeo asistido con angioplastia es factible en pacientes con ACV isquémico agudo causado por estenosis carotídea con trombo intraluminal. 3
Un estudio de 6 pacientes mostró recanalización exitosa en todos los casos sin complicaciones relacionadas al procedimiento ni hemorragia sintomática. 3
Esta opción puede ser considerada en centros con experiencia cuando hay estenosis severa (>70%) con trombo asociado. 3
Manejo a Largo Plazo
Después de la fase aguda, la terapia antiplaquetaria es el tratamiento estándar para prevención secundaria en ACV no cardioembólico. 1
Las opciones incluyen: aspirina (75-100 mg/día), clopidogrel (75 mg/día), o aspirina/dipiridamol de liberación extendida (25/200 mg dos veces al día). 1
Los anticoagulantes orales NO están recomendados para prevención secundaria en ACV no cardioembólico. 1
Advertencias Críticas
La anticoagulación terapéutica urgente NO está recomendada de rutina en ACV isquémico agudo sin indicaciones específicas como fibrilación auricular. 1
La decisión de anticoagular en presencia de trombo intraluminal carotídeo debe balancear el riesgo de embolización recurrente versus el riesgo de transformación hemorrágica del infarto. 1
Realizar neuroimagen de control antes de iniciar anticoagulación para descartar hemorragia o infarto extenso. 1
Si se usa anticoagulación, debe ser a corto plazo (días a semanas) hasta estabilización o revascularización, no como terapia crónica. 1, 2