What is the role of smear in differentiating leukemoid reaction from leukemia on a complete blood count (CBC)?

Diferenciación entre Reacción Leucemoide y Leucemia mediante Hemograma y Frotis

El frotis de sangre periférica es esencial para diferenciar una reacción leucemoide de leucemia, ya que permite identificar características morfológicas específicas de células leucémicas (blastos, células inmaduras con displasia) versus células maduras reactivas, y debe complementarse obligatoriamente con inmunofenotipificación por citometría de flujo y estudios citogenéticos para confirmar el diagnóstico. 1

Características Clave en el Hemograma

Reacción Leucemoide

• Leucocitosis >50,000/μL con predominio de neutrófilos maduros y formas inmaduras (metamielocitos, mielocitos) pero sin blastos o con blastos <5% 2
• Responde a causas benignas: infecciones severas, intoxicaciones, hemorragia aguda, hemólisis, o malignidades sólidas secretoras de G-CSF 3, 4, 5
• Los recuentos se normalizan al tratar la causa subyacente 3

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

• Leucocitosis con basofilia característica e inmaduros granulocíticos (metamielocitos, mielocitos, promielocitos) con pocos mieloblastos 6, 1
• Trombocitosis frecuente 6
• Monocitopenia relativa puede estar presente 6

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

• ≥20% de blastos en sangre periférica o médula ósea (mieloblastos, monoblastos, o megacarioblastos) 6, 1, 7
• Anemia y trombocitopenia frecuentemente presentes 1
• En LMA con diferenciación monocítica, los monoblastos y promonocitos cuentan como equivalentes de blastos 7

Utilidad Específica del Frotis de Sangre Periférica

Evaluación Morfológica Obligatoria

• Debe examinarse con tinción de Wright-Giemsa o May-Grünwald-Giemsa contando al menos 200 leucocitos 1
• Identifica la presencia y porcentaje de blastos versus células maduras 1

Características Morfológicas Distintivas

En Reacción Leucemoide:

• Predominio de neutrófilos maduros y formas inmaduras normales (sin displasia) 2
• Ausencia de blastos o <5% 2
• Morfología celular normal sin características displásicas 2

En Leucemia:

• LMA: Presencia de mieloblastos con características displásicas, núcleos inmaduros, cromatina fina, nucleolos prominentes 6, 1
• LMC: Espectro completo de maduración granulocítica con basofilia marcada 6, 1
• Leucemia de Células Peludas: Linfocitos característicos con citoplasma abundante pálido azul, núcleos reniformes, cromatina abierta, y borde citoplasmático serrado 6, 1

Tinciones Citoquímicas Complementarias

• Peroxidasa y esterasa deben realizarse rutinariamente en conjunto con inmunofenotipificación 6
• Esterasa no específica (NSE) muestra actividad citoplasmática difusa en ~80% de monoblastos en LMA monocítica 7

Algoritmo Diagnóstico Esencial

Paso 1: Evaluación Inicial del Frotis

• Contar diferencial de 200 leucocitos mínimo 1
• Calcular porcentaje de blastos 1
• Si blastos ≥20%: Sospecha alta de leucemia aguda → proceder a confirmación 6, 1
• Si blastos <5% con leucocitosis >50,000/μL: Considerar reacción leucemoide versus LMC 2

Paso 2: Estudios Confirmatorios Obligatorios

Para Diferenciar Reacción Leucemoide de Leucemia:

1. Inmunofenotipificación por citometría de flujo multiparamétrica (obligatoria):

   • Confirma clonalidad en leucemia 1
   • Determina linaje celular 6, 1
   • En LMA: CD34, CD38, CD117, CD133, HLA-DR (marcadores precursores); CD13, CD15, CD16, CD33, CD65, mieloperoxidasa citoplasmática (marcadores granulocíticos) 1

2. Citogenética por análisis de bandeo cromosómico (CBA) (obligatoria):

   • Para LMC: Detecta t(9;22)(q3.4;q1.1) - cromosoma Philadelphia 6, 1
   • Ausente en reacción leucemoide 2
   • Proporciona información pronóstica crucial 6, 1

3. RT-PCR para BCR-ABL (obligatoria en sospecha de LMC):

   • Confirma transcriptos BCR-ABL (e14a2 o e13a2) en LMC 6
   • Negativo en reacción leucemoide 2

4. Aspirado de médula ósea (obligatorio cuando se sospecha leucemia):

   • Examinar mínimo 500 células nucleadas 7
   • Confirma porcentaje de blastos para diagnóstico de LMA 6, 1
   • En LMC: hipercelularidad por proliferación granulocítica 6, 1

Paso 3: Identificar Causa Subyacente

Si estudios descartan leucemia:

• Buscar infección severa, cetoacidosis diabética, malignidad sólida, hemorragia aguda, hemólisis 3, 4, 5, 2
• La normalización del recuento tras tratar la causa confirma reacción leucemoide 3

Trampas Comunes y Precauciones

• Terapia reciente con factores de crecimiento, transfusiones o ciertos medicamentos pueden oscurecer o simular características de leucemia aguda 1
• No confiar únicamente en el recuento leucocitario: una reacción leucemoide puede alcanzar cifras >100,000/μL similares a leucemia 5, 2
• La monocitopenia es relativamente sensible y específica para leucemia de células peludas 6
• En pacientes con hiperleucocitosis (>100,000/μL), considerar medidas de emergencia (aféresis, hidroxiurea) mientras se confirma diagnóstico 7
• Nunca omitir citogenética y estudios moleculares: son obligatorios para clasificación y estratificación de riesgo en leucemia 6, 1