What is the recommended treatment for type 2 diabetes?

Traitement du Diabète de Type 2

La metformine associée aux modifications du mode de vie constitue le traitement de première ligne pour la plupart des adultes atteints de diabète de type 2, avec ajout prioritaire d'un inhibiteur SGLT-2 en cas d'insuffisance cardiaque ou rénale, ou d'un agoniste GLP-1 en cas de risque cardiovasculaire élevé ou d'objectif de perte de poids. 1, 2

Modifications du Mode de Vie (Fondamentales et Continues)

Les modifications du mode de vie doivent être mises en œuvre immédiatement et renforcées tout au long du traitement, et non considérées comme une simple étape préliminaire 1, 3:

• Activité physique: Prescrire au minimum 150 minutes par semaine d'activité d'intensité modérée ou 75 minutes d'activité vigoureuse, combinant exercices aérobiques et de résistance 2, 3, 4
• Perte de poids: Viser une réduction d'au moins 5-10% du poids corporel chez les patients en surpoids ou obèses, ce qui produit des améliorations cliniquement significatives du contrôle glycémique 1, 2, 4
• Alimentation: Limiter les graisses totales à <30% des calories, les graisses saturées à <7%, augmenter les fibres à >15g/1000 kcal, et privilégier les acides gras monoinsaturés comme l'huile d'olive 5
• Programmes intensifs: Les interventions doivent être de haute intensité (≥16 séances sur 6 mois) et viser un déficit énergétique de 500-750 kcal/jour 1

Traitement Pharmacologique de Première Ligne

Metformine (Sauf Contre-Indication)

• Initier la metformine au moment du diagnostic ou peu après, en commençant par une faible dose de 500 mg par jour, augmentant de 500 mg toutes les 1-2 semaines jusqu'à une dose maximale idéale de 2000 mg par jour en doses fractionnées 2, 3, 6
• La metformine est recommandée en raison de son efficacité, son profil de sécurité, son faible risque d'hypoglycémie et son rapport coût-efficacité 2, 3
• Les effets secondaires gastro-intestinaux sont fréquents mais souvent transitoires 2

Circonstances Nécessitant l'Insuline en Premier

L'insuline doit être initiée à la place de la metformine chez les patients présentant 2:

• Une cétose ou une acidocétose diabétique
• Une glycémie aléatoire ≥250 mg/dL
• Une HbA1c >8,5%
• Une hyperglycémie symptomatique

Traitement de Deuxième Ligne: Ajout d'Agents Selon les Comorbidités

Lorsque la metformine et les modifications du mode de vie ne permettent pas d'atteindre les objectifs glycémiques, le choix du traitement additionnel doit être guidé par les comorbidités du patient 1, 2:

Patients avec Insuffisance Cardiaque ou Maladie Rénale Chronique

• Prioriser l'ajout d'un inhibiteur SGLT-2 pour réduire la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires majeurs, la progression de la maladie rénale chronique et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque 1, 2, 3, 6
• Les inhibiteurs SGLT-2 réduisent le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse de 12-26%, d'insuffisance cardiaque de 18-25%, et de maladie rénale de 24-39% sur 2 à 5 ans 6

Patients à Risque Cardiovasculaire Élevé ou Nécessitant une Perte de Poids

• Prioriser l'ajout d'un agoniste GLP-1 pour réduire la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires majeurs et les accidents vasculaires cérébraux 1, 2, 3, 6
• Les agonistes GLP-1 de haute puissance et les doubles agonistes GIP/GLP-1 entraînent une perte de poids >5% chez la plupart des patients, pouvant dépasser 10% 6

Agents Inférieurs (Utilisation Limitée)

• Les sulfonylurées et les insulines à action prolongée sont inférieurs aux inhibiteurs SGLT-2 et aux agonistes GLP-1 pour réduire la mortalité et la morbidité toutes causes confondues, mais peuvent encore avoir une valeur limitée pour le contrôle glycémique 1
• L'American College of Physicians recommande de ne pas ajouter un inhibiteur DPP-4 à la metformine 2

Objectifs Glycémiques et Surveillance

• Viser une HbA1c entre 7% et 8% chez la plupart des adultes atteints de diabète de type 2 1, 2
• Des objectifs plus stricts (<6,5%) peuvent être appropriés pour certains patients si réalisables sans hypoglycémie significative 2
• Désintensifier les traitements pharmacologiques chez les adultes avec une HbA1c <6,5% 1
• Évaluer le statut glycémique au moins tous les 3 mois 2
• L'autosurveillance de la glycémie peut être inutile chez les patients recevant la metformine seule ou combinée à un inhibiteur SGLT-2 ou un agoniste GLP-1 1, 2

Ajustements Thérapeutiques Importants

Réduction des Risques d'Hypoglycémie

• Lorsque l'ajout d'un inhibiteur SGLT-2 ou d'un agoniste GLP-1 permet un contrôle glycémique adéquat, réduire ou arrêter les sulfonylurées ou les insulines à action prolongée existantes en raison du risque accru d'hypoglycémie sévère 1

Déprescription

• Réévaluer régulièrement le plan médicamenteux et ajuster selon les besoins 3
• Arrêter les médicaments de perte de poids si la réponse est insuffisante après une période appropriée 3

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas retarder l'intensification du traitement lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, car cela peut conduire à de mauvais résultats 2
• Ne pas négliger l'importance de la gestion du poids dans le plan de traitement global 3
• Ne pas se concentrer uniquement sur le contrôle glycémique sans aborder les autres facteurs de risque cardiovasculaire 3
• Ne pas oublier que les modifications du mode de vie doivent être renforcées continuellement, pas seulement au diagnostic 1, 3

Considérations sur les Coûts

• Il n'existe actuellement aucun inhibiteur SGLT-2 ou agoniste GLP-1 générique, mais ces formulations pourraient devenir disponibles 1
• Les cliniciens doivent prescrire des médicaments génériques lorsqu'ils sont disponibles plutôt que des médicaments de marque plus coûteux 1
• Discuter du coût d'un inhibiteur SGLT-2 ou d'un agoniste GLP-1 additionnel avec les patients lors de la sélection d'un médicament 1

Approche Multidisciplinaire

• Le travail d'équipe comprend une équipe multidisciplinaire d'infirmières, de diététiciens, de travailleurs sociaux, de psychologues médicaux et du médecin traitant 1
• Les plans de soins collaboratifs doivent inclure des efforts intégrés avec l'amélioration alimentaire, la gestion du poids, la santé du sommeil, l'activité physique, la gestion du stress et la gestion des comorbidités 1
• Les systèmes de santé doivent avoir un processus en place pour évaluer les facteurs de risque sociaux et connecter les patients aux services sociaux et communautaires 1