Manejo de Episodios Paroxísticos de Tos Productiva de 15 Días de Evolución
Recomendación Principal
Debe sospecharse fuertemente infección por Bordetella pertussis (tos ferina) en este paciente y debe iniciarse tratamiento empírico con un antibiótico macrólido inmediatamente sin esperar confirmación de laboratorio. 1
Justificación Diagnóstica
La presentación clínica es altamente sugestiva de pertussis:
- Tos de ≥2 semanas con episodios paroxísticos es criterio diagnóstico de pertussis hasta que se demuestre lo contrario 1
- Los paroxismos de tos son característicos de esta infección 1
- El diagnóstico debe hacerse clínicamente cuando hay tos paroxística, incluso sin vómito post-tusígeno o estridor inspiratorio (aunque estos síntomas refuerzan el diagnóstico) 1
Algoritmo de Manejo Inmediato
1. Tratamiento Antibiótico (Iniciar de Inmediato)
Opciones de primera línea:
- Azitromicina: Régimen preferido por mejor perfil de efectos adversos y cumplimiento 1, 2
- Eritromicina: 1-2 g/día en adultos por 2 semanas 1
- Claritromicina: Alternativa efectiva con mejor tolerabilidad 1
Puntos críticos:
- El tratamiento debe iniciarse inmediatamente sin esperar cultivo, ya que la terapia temprana (primeras 2 semanas) disminuye los paroxismos y previene transmisión 1
- Después de 2 semanas de síntomas, el beneficio del antibiótico es limitado pero aún puede ofrecerse 1
- Aislamiento del paciente por 5 días desde el inicio del tratamiento antibiótico 1, 3
2. Confirmación Diagnóstica (Simultánea al Tratamiento)
Prueba de elección:
- Aspirado nasofaríngeo o hisopado con Dacron para cultivo de B. pertussis 1
- El aislamiento bacteriano es la única forma definitiva de confirmar el diagnóstico 1
Limitaciones de otras pruebas:
- PCR: No recomendada rutinariamente por falta de técnica validada universalmente 1
- Serología pareada (IgG/IgA contra toxina pertussis): Puede usarse para diagnóstico presuntivo si hay aumento de 4 veces entre fase aguda y convaleciente 1
3. Manejo Sintomático
Lo que NO funciona en pertussis:
- β-agonistas de acción prolongada: Sin beneficio demostrado 1
- Antihistamínicos: Sin beneficio demostrado 1
- Corticosteroides: Sin beneficio demostrado 1
- Inmunoglobulina anti-pertussis: Sin beneficio demostrado 1
Opciones sintomáticas si no es pertussis o para tos residual:
- Ipratropio inhalado como primera línea para tos post-infecciosa 1, 4
- Dextrometorfano 60 mg (dosis óptima para supresión del reflejo tusígeno) solo cuando otras medidas fallan 1, 5
- Prednisona 30-40 mg/día por período corto solo para paroxismos severos 1, 4
Diagnósticos Diferenciales a Considerar
Si el cuadro NO es pertussis, considerar:
Tos Post-Infecciosa (3-8 semanas)
- Ipratropio inhalado como primera línea 1, 4
- Corticosteroides inhalados si persiste a pesar de ipratropio 1, 4
- NO usar antibióticos si no hay infección bacteriana confirmada 1, 4
Bronquitis Bacteriana Protráctida
- Considerar si hay tos productiva persistente sin otra causa 1, 6
- Terapia prolongada con macrólidos puede ser efectiva 1, 6
Causas Crónicas (si persiste >8 semanas)
- Síndrome de tos de vías aéreas superiores (UACS) 1, 7
- Asma variante tusígena 1, 7
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico 1, 7
Trampas Comunes a Evitar
No esperar confirmación de laboratorio para iniciar tratamiento si hay sospecha clínica de pertussis - el retraso disminuye la efectividad 1, 3
No usar antibióticos indiscriminadamente en tos post-infecciosa viral donde no tienen rol 1, 4
No olvidar el aislamiento - el paciente es contagioso hasta 5 días después de iniciar antibióticos 1, 3
No usar dosis subterapéuticas de dextrometorfano - las dosis de venta libre son insuficientes; se necesitan 60 mg para efecto óptimo 5
No prescribir codeína - no tiene mayor eficacia que dextrometorfano pero tiene peor perfil de efectos adversos 5
No clasificar como tos crónica antes de 8 semanas - a las 2 semanas aún está en fase aguda/subaguda 1, 4