Tratamiento del Tinnitus
Recomendación Principal
Para pacientes con tinnitus persistente y molesto, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es el único tratamiento con evidencia sólida para mejorar la calidad de vida, y debe combinarse con evaluación audiológica y auxiliares auditivos cuando existe pérdida auditiva, incluso si es leve o unilateral. 1, 2
Clasificación Inicial Obligatoria
Antes de iniciar cualquier tratamiento, debe distinguirse entre:
- Tinnitus molesto vs. no molesto: Solo los pacientes con tinnitus molesto requieren intervención activa 3, 1
- Inicio reciente vs. persistente (≥6 meses): Los estudios clínicos y las recomendaciones terapéuticas se basan en tinnitus persistente 3, 1
- Unilateral vs. bilateral: El tinnitus unilateral es una bandera roja que requiere estudios de imagen 1, 4
Evaluación Diagnóstica Esencial
Examen Audiológico Completo
- Obligatorio para todo paciente con tinnitus unilateral, persistente, o asociado con dificultades auditivas 1, 2
- Incluso la pérdida auditiva leve o subclínica puede ser tratable y contribuir al tinnitus 4
Estudios de Imagen: Cuándo SÍ y Cuándo NO
NO solicitar estudios de imagen a menos que exista una o más de las siguientes características 3, 2:
- Tinnitus unilateral
- Tinnitus pulsátil
- Anormalidades neurológicas focales
- Pérdida auditiva asimétrica
Trampa común: Evitar estudios de imagen de bajo rendimiento en pacientes con tinnitus bilateral no pulsátil sin hallazgos neurológicos, ya que esto genera costos innecesarios, ansiedad y exposición a radiación sin beneficio clínico 3
Tratamientos con Evidencia Sólida
1. Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
La TCC es el único tratamiento con evidencia robusta de ensayos clínicos aleatorizados para mejorar la calidad de vida en pacientes con tinnitus persistente y molesto. 1, 2, 5, 6
- La TCC específica para tinnitus debe ser realizada por profesionales capacitados 5
- Múltiples revisiones sistemáticas confirman su efectividad 5, 6
- Es superior a otras intervenciones psicológicas no estructuradas 5
2. Auxiliares Auditivos
Recomendados para TODOS los pacientes con pérdida auditiva y tinnitus persistente y molesto, incluso si la pérdida auditiva es leve o unilateral. 1, 2, 7
- La corrección de la pérdida auditiva puede proporcionar alivio significativo del tinnitus 2, 7
- Trampa común: No subestimar la pérdida auditiva leve; incluso pérdidas mínimas pueden beneficiarse de amplificación 4
3. Educación y Consejería
- Debe proporcionarse a todos los pacientes con tinnitus persistente y molesto 1, 2
- Incluye explicación sobre la naturaleza del tinnitus, su historia natural y estrategias de manejo 1
Tratamientos que NO Deben Recomendarse
Medicamentos: Recomendación FUERTE en CONTRA
NO prescribir los siguientes medicamentos para el tratamiento primario del tinnitus 1, 2, 4:
- Antidepresivos
- Anticonvulsivantes
- Ansiolíticos (incluyendo benzodiazepinas)
- Medicamentos intratimpánicos
Justificación: Evidencia insuficiente de beneficio y riesgo de efectos adversos 1, 2
Excepción: Los antidepresivos o ansiolíticos pueden usarse para tratar comorbilidades psiquiátricas específicas (depresión mayor, trastorno de ansiedad), NO para el tinnitus en sí 2, 6
Suplementos Dietéticos: Recomendación FUERTE en CONTRA
- Ginkgo biloba
- Melatonina
- Zinc
- Otros suplementos
Justificación: Falta de evidencia consistente de beneficio 1, 2
Estimulación Magnética Transcraneal
- NO debe recomendarse para tratamiento rutinario del tinnitus 1
- Evidencia insuficiente para su recomendación 6
Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso
Paso 1: Evaluación Inicial
- Determinar si el tinnitus es molesto usando cuestionarios validados (Tinnitus Handicap Inventory, Tinnitus Functional Index) 4
- Establecer duración: ¿reciente o persistente (≥6 meses)? 3, 1
- Identificar características de alarma: unilateral, pulsátil, síntomas neurológicos, pérdida auditiva asimétrica 3, 2
Paso 2: Estudios Diagnósticos
- Audiometría completa para todos los pacientes con tinnitus persistente o unilateral 1, 2
- Imagen (RM con contraste preferido) solo si hay banderas rojas 3, 4
Paso 3: Tratamiento Basado en Hallazgos
Si hay pérdida auditiva (incluso leve o unilateral):
Si el tinnitus es persistente y molesto:
Si hay comorbilidades psiquiátricas:
- Tratar depresión o ansiedad con terapia apropiada (psicoterapia ± medicamentos según indicación psiquiátrica) 2, 6
- Advertencia crítica: Pacientes con tinnitus y comorbilidades psiquiátricas tienen mayor riesgo de suicidio; requieren identificación e intervención urgente 2, 4
Paso 4: Terapia de Sonido (Opcional)
- Puede considerarse como opción de manejo sintomático 2, 7
- La evidencia es más sólida cuando se combina con consejería basada en TCC 7
Consideraciones Especiales
Tinnitus Unilateral
- Siempre requiere RM para descartar schwannoma vestibular u otra patología estructural 4
- Si se identifica patología, referir a neurotología/neurocirugía 4
Tinnitus Pulsátil
- Casi siempre requiere evaluación con imagen vascular (angio-RM o angio-TC) 2
- Puede indicar anomalía vascular tratable 2
Pérdida Auditiva Súbita con Tinnitus
- Iniciar corticosteroides urgentemente 4
Trampas Comunes a Evitar
- No prescribir medicamentos sin evidencia clara que puedan causar efectos adversos o empeorar el tinnitus 2, 4
- No recomendar suplementos dietéticos que carecen de eficacia comprobada 1, 2
- No pasar por alto pérdida auditiva leve que podría beneficiarse de auxiliares auditivos 4
- No solicitar estudios de imagen innecesarios en tinnitus bilateral no pulsátil sin hallazgos neurológicos 3
- No subestimar comorbilidades psiquiátricas que requieren intervención urgente por riesgo de suicidio 2, 4
Enfoque Multidisciplinario
El manejo óptimo frecuentemente requiere: