Uso del Ácido Tranexámico en Hematuria
El ácido tranexámico NO se recomienda de forma rutinaria para hematuria en la mayoría de los contextos clínicos, con la excepción específica de hematuria severa en enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) que no responde al tratamiento conservador.
Evidencia en Contra del Uso Rutinario
Sangrado Gastrointestinal y Hematuria General
- Las guías de la British Society of Gastroenterology recomiendan que el uso de ácido tranexámico en sangrado gastrointestinal agudo (que puede incluir hematuria de origen urológico) debe limitarse a ensayos clínicos hasta que exista evidencia definitiva 1
- Los análisis agrupados que mostraban beneficio en mortalidad perdieron significancia estadística cuando se limitaron a ensayos con bajo riesgo de sesgo 1
- Se observó un aumento casi del doble en la incidencia de eventos tromboembólicos venosos en el grupo de ácido tranexámico comparado con placebo, con el riesgo concentrado particularmente en pacientes con enfermedad hepática comórbida 2
Mecanismo Fisiopatológico Limitado
- En sangrado variceal (un modelo de sangrado relacionado con presión vascular), un ensayo controlado aleatorizado de 12,009 pacientes no mostró efecto beneficioso del ácido tranexámico 2
- Las posibles razones de ineficacia incluyen el papel limitado de la hemostasia en sangrado por presión vascular y la ocurrencia frecuente de un estado hipofibrinolítico en pacientes críticamente enfermos 2
Indicación Específica: ERPAD con Hematuria Severa
Criterios de Uso
El ácido tranexámico está indicado únicamente en pacientes con ERPAD que presentan hematuria masiva que no responde a medidas conservadoras convencionales (reposo en cama, transfusión sanguínea, corrección de trastornos de coagulación, vasopresina) 3
Mecanismo en ERPAD
- El sangrado espontáneo de quistes puede prolongarse por activación local de fibrinólisis por urocinasa, lo que justifica el uso de antifibrinolíticos en este contexto específico 3
- A diferencia del sangrado por presión vascular, el sangrado intracístico en ERPAD tiene un componente fibrinolítico significativo 3
Esquema de Dosificación
- Administración oral o intravenosa: 1000 mg tres veces al día inicialmente, luego ajustar a una vez al día 4
- Es crítico ajustar la dosis según la función renal, ya que el ácido tranexámico se excreta renalmente y se acumula en insuficiencia renal 5, 4
- El sangrado masivo se detuvo dentro de 2 a 5 días en todos los pacientes tratados en series de casos 3
Evidencia de Eficacia en ERPAD
- En un estudio prospectivo de 8 pacientes con ERPAD y hematuria masiva no responsiva a tratamiento convencional, el ácido tranexámico detuvo el sangrado en 2-5 días sin eventos tromboembólicos 3
- Una paciente de 41 años con ERPAD y enfermedad renal crónica clase IV presentó resolución de hematuria severa dentro de 24 horas con ácido tranexámico 1000 mg tres veces al día 4
- El tratamiento puede preservar la función renal directamente (deteniendo episodios de hematuria) o indirectamente (previniendo embolización y/o nefrectomía) 3
Contraindicaciones y Precauciones Críticas
Contraindicaciones Absolutas
- Coagulación intravascular diseminada (CID), ya que puede empeorar la condición 6
- Trombosis reciente 1
- Historia de enfermedad tromboembólica activa 6
Contraindicaciones Relativas
- Fibrilación auricular 1
- Trombofilias conocidas 1
- Insuficiencia renal crónica (por riesgo de coágulos ureterales y necrosis cortical), aunque puede usarse con ajuste de dosis en ERPAD 4
Riesgo Tromboembólico
- En un estudio caso-control, las mujeres que tomaban ácido tranexámico tuvieron un riesgo 3 veces mayor de desarrollar trombosis venosa profunda (IC 95%: 0.7-15.8) 7
- El riesgo tromboembólico está pobremente documentado en sangrado no amenazante para la vida 7
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Identificar el Tipo de Hematuria
- ¿Es hematuria en contexto de ERPAD con quistes hemorrágicos confirmados por TC? → Continuar evaluación
- ¿Es hematuria de otra etiología (tumoral, litiasis, infección, trauma)? → NO usar ácido tranexámico rutinariamente 1
Paso 2: Evaluar Severidad y Respuesta a Tratamiento Conservador
- ¿La hematuria es masiva con anemia significativa (Hb <70 g/L) y requiere transfusión? 3, 4
- ¿Ha fallado el tratamiento conservador por 4-10 días (reposo, transfusión, vitamina K, plasma, DDAVP)? 4
- Si ambas respuestas son SÍ → Considerar ácido tranexámico
Paso 3: Descartar Contraindicaciones
- Evaluar para CID, trombosis activa, trombofilias conocidas 1, 6
- Calcular tasa de filtración glomerular para ajuste de dosis 5, 4
Paso 4: Administración y Monitoreo
- Iniciar ácido tranexámico 1000 mg oral/IV tres veces al día con ajuste renal 4
- Monitorear hemoglobina y función renal diariamente 3
- Esperar respuesta en 24 horas a 5 días 3, 4
- Reducir a dosis de mantenimiento una vez controlado el sangrado 4
Trampas Comunes a Evitar
- No extrapolar datos de trauma o sangrado quirúrgico a hematuria urológica general, ya que los mecanismos de sangrado son diferentes 1
- No ignorar el riesgo aumentado de eventos tromboembólicos venosos, especialmente en pacientes con enfermedad hepática o renal 2, 1
- No administrar sin ajuste de dosis en insuficiencia renal, ya que la acumulación puede causar complicaciones 5, 4
- No usar como sustituto de medidas hemostáticas definitivas (endoscopia, embolización, cirugía) cuando están indicadas 1
- No administrar después de 3 horas en contexto de trauma, ya que puede aumentar el riesgo de muerte por sangrado 5