When to start bisphosphonate therapy in osteopenia?

Quando iniziare la terapia con bifosfonati nell'osteopenia

Nei pazienti con osteopenia, iniziare i bifosfonati quando il T-score è ≤ -2.0 oppure quando sono presenti fattori di rischio maggiori come fratture pregresse, età ≥65 anni, o perdita ossea accelerata (≥10% all'anno). 1

Criteri per l'inizio del trattamento

Pazienti ≥40 anni con osteopenia

Iniziare bifosfonati orali quando presente uno dei seguenti criteri:

• T-score ≤ -2.5 alla colonna o al femore 2
• Storia di fratture osteoporotiche 2, 1
• FRAX a 10 anni per frattura osteoporotica maggiore >10% (aggiustato per glucocorticoidi se applicabile) 2
• Perdita significativa di densità minerale ossea (≥10% all'anno) 1
• Età ≥65-70 anni con osteopenia e altri fattori di rischio 1, 3

Popolazioni speciali che richiedono soglie più basse

Pazienti oncologici in terapia con inibitori dell'aromatasi:

• Iniziare bifosfonati quando T-score < -2.0 oppure in presenza di fattori di rischio maggiori come fratture pregresse 2
• Misurare la BMD all'inizio della terapia con inibitori dell'aromatasi; se T-score > -2.0, ripetere dopo 1-2 anni e iniziare il trattamento se si documenta perdita ossea accelerata 2

Pazienti in terapia con glucocorticoidi:

• Iniziare bifosfonati orali in adulti ≥40 anni a rischio moderato-alto anche con osteopenia, specialmente se dose di prednisone ≥7.5 mg/die per ≥3 mesi 2
• Per adulti <40 anni, iniziare se Z-score < -2.3 o perdita ossea ≥10%/anno con prednisone >7.5 mg/die 2

Scelta del bifosfonato

I bifosfonati orali (alendronato 70 mg/settimana o risedronato 35 mg/settimana) sono la terapia di prima linea per l'osteopenia a rischio aumentato di frattura. 2, 1

Le evidenze di alta qualità dimostrano che i bifosfonati riducono:

• Fratture vertebrali cliniche (18 eventi in meno per 1000 pazienti) 2
• Fratture dell'anca (6 eventi in meno per 1000 pazienti) 2
• Qualsiasi frattura clinica (24 eventi in meno per 1000 pazienti) 2

Alternative ai bifosfonati orali:

• Bifosfonati endovenosi (zoledronato 5 mg ogni 2 anni per osteopenia) se problemi di assorbimento o aderenza 2
• Denosumab come terapia di seconda linea se i bifosfonati non sono appropriati 2

Supplementazione obbligatoria

Tutti i pazienti devono assumere:

• Calcio 1000-1200 mg/die 1
• Vitamina D 800-1000 UI/die (mantenere livelli sierici ≥20 ng/ml) 1

Durata del trattamento e monitoraggio

Trattare per 5 anni, poi rivalutare il rischio di frattura. 2, 1, 4

• Non monitorare la BMD durante i primi 5 anni di trattamento 1
• Valutazione clinica annuale per aderenza, effetti collaterali e nuove fratture 1
• Dopo 5 anni, considerare una "vacanza terapeutica" se il rischio è basso-moderato, oppure continuare se il rischio rimane elevato 4, 5

Avvertenze importanti

Effetti collaterali rari ma gravi dei bifosfonati:

• Osteonecrosi della mandibola (incidenza 0.01-0.3%) - rischio aumenta con durata prolungata del trattamento 2
• Fratture femorali atipiche - più frequenti nelle donne asiatiche (595 vs 109 per 100.000 persone-anno nelle donne bianche non ispaniche) 2
• Il rischio di questi eventi aumenta con la durata del trattamento oltre i 5 anni 2, 4

Controindicazioni relative:

• Problemi esofagei per bifosfonati orali - considerare formulazione endovenosa 2
• Donne in età fertile che pianificano gravidanza - evitare o usare con estrema cautela 2

I bifosfonati generici dovrebbero essere prescritti quando possibile per minimizzare i costi, mantenendo la stessa efficacia. 2, 1