What tests should be ordered to evaluate pancreatic function?

Evaluación de la Función Pancreática: Pruebas Paraclinicas Recomendadas

Para evaluar la función pancreática, solicite elastasa fecal como prueba de primera línea para insuficiencia pancreática crónica, y lipasa sérica (≥3 veces el límite superior normal) para pancreatitis aguda. 1, 2

Contexto Clínico: Agudo vs. Crónico

La evaluación paraclinica depende fundamentalmente de si se sospecha enfermedad pancreática aguda o insuficiencia pancreática crónica, ya que las pruebas diagnósticas son completamente diferentes para cada escenario.

Para Pancreatitis Aguda

Enzimas séricas:

• Lipasa sérica es la prueba preferida de primera línea, con punto de corte diagnóstico de ≥3 veces el límite superior normal 2
• Amilasa sérica puede usarse como alternativa, pero tiene menor especificidad y ventana diagnóstica más corta que la lipasa 2, 3
• La lipasa permanece elevada por más tiempo que la amilasa después del primer día hospitalario 3

Pruebas adicionales para determinar etiología y severidad:

• Pruebas de función hepática (bilirrubina, AST, ALT, fosfatasa alcalina) para identificar pancreatitis biliar 1
• Triglicéridos séricos en ayuno para descartar hipertrigliceridemia como causa 1
• Calcio sérico para evaluar hipercalcemia 1
• Proteína C reactiva (PCR) a las 48-72 horas: valor ≥150 mg/L predice enfermedad severa 1, 2
• Hematocrito >44%: factor de riesgo independiente para necrosis pancreática 2
• BUN >20 mg/dL: predice mortalidad 2
• Procalcitonina: marcador más sensible para detectar infección pancreática; valores bajos excluyen fuertemente necrosis infectada 2

Para Insuficiencia Pancreática Crónica

Pruebas fecales (método preferido no invasivo):

• Elastasa fecal-1 es la prueba de elección: simple, no invasiva, relativamente económica 1, 2
  • Valor <200 mg/g de heces se considera anormal
  • Valor <100 mg/g más consistente con insuficiencia pancreática exocrina
  • Valor <50 mg/g más confiable para insuficiencia severa 1
• Quimotripsina fecal tiene buena capacidad discriminatoria para función normal versus severamente deteriorada, pero pacientes con valores intermedios requieren pruebas confirmatorias 1, 2
• La terapia de reemplazo enzimático pancreático (PERT) no altera los resultados de elastasa fecal 1

Enzimas séricas NO son útiles para insuficiencia crónica:

• No solicite lipasa, amilasa o tripsina sérica para diagnosticar pancreatitis crónica o insuficiencia pancreática, ya que carecen de sensibilidad hasta que la enfermedad está muy avanzada 1, 2
• Se requiere destrucción del 90% del tejido acinar pancreático antes de que las enzimas séricas se reduzcan significativamente 1
• Solo 50% de pacientes con insuficiencia pancreática tienen enzimas séricas anormalmente bajas 1

Grasa fecal (raramente necesaria):

• Requiere dieta alta en grasas y es poco práctica para uso clínico rutinario 1
• Considere solo cuando las características clínicas son no concluyentes o para evaluar respuesta inadecuada a PERT 1

Pruebas de Imagen Complementarias

Ultrasonografía abdominal:

• Solicite al ingreso para buscar colelitiasis o coledocolitiasis en pancreatitis aguda 1
• Si el ultrasonido inicial es inadecuado, repita después de la recuperación 1

Ultrasonografía endoscópica (USE):

• Alternativa precisa para detectar colelitiasis y coledocolitiasis 1
• Útil en pancreatitis inexplicada en pacientes >40 años (riesgo de malignidad pancreática subyacente) 1
• Sensibilidad de 68-100% con especificidad de 78-97% para pancreatitis crónica 1

Tomografía computarizada (TC):

• En pancreatitis aguda severa o sospechada, para evaluar necrosis pancreática 1
• En pancreatitis inexplicada en pacientes >40 años 1

Colangioresonancia magnética con secretina (CPRM-S):

• Aumenta significativamente el rendimiento diagnóstico en hiperamilasemia asintomática 1
• Sensibilidad equivalente a CPRE para cambios ductales en pancreatitis recurrente idiopática 1

Advertencias Importantes

Evite estos errores comunes:

• No use prueba terapéutica con enzimas pancreáticas para diagnosticar insuficiencia pancreática exocrina; los síntomas inespecíficos (distensión, gases, heces malolientes) pueden mejorar por efecto placebo, retrasando el diagnóstico correcto 1
• No solicite enzimas séricas (lipasa, amilasa, tripsina) para evaluar insuficiencia pancreática crónica 1, 2
• No repita mediciones de elastasa fecal para evaluar respuesta al tratamiento 1
• Las pruebas de función pancreática directas (aspiración duodenal post-secretina) ya no tienen lugar en la práctica clínica del Reino Unido y Europa 1

Limitaciones de las pruebas:

• Todas las pruebas de función pancreática requieren pérdida significativa de función antes de volverse positivas, con pobre sensibilidad en enfermedad leve/temprana 1
• Los síntomas de malabsorción no se evidencian hasta que se destruye el 90% del tejido acinar pancreático 1