What are the best prokinetic agents?

Los Mejores Agentes Procinéticos

La eritromicina intravenosa (100-250 mg tres veces al día) es el procinético de primera línea más efectivo para la intolerancia alimentaria gástrica en pacientes críticos, con evidencia superior a otros agentes. 1

Jerarquía de Agentes Procinéticos Basada en Evidencia

Primera Línea: Eritromicina IV

• La eritromicina intravenosa debe usarse como terapia procinética de primera línea en pacientes críticos con intolerancia alimentaria gástrica 1
• Dosis recomendada: 100-250 mg tres veces al día por vía intravenosa 1
• El metaanálisis demuestra eficacia significativa (RR 0.58, IC 0.34-0.98, p=0.04) para mejorar la tolerancia alimentaria enteral 1
• Limitación crítica: La efectividad disminuye a un tercio después de 72 horas debido a taquifilaxia, por lo que debe suspenderse después de 2-4 días 1
• No afecta la incidencia de neumonía según los estudios disponibles 1

Segunda Línea: Terapia Combinada

• La combinación de metoclopramida más eritromicina en dosis bajas continuas mostró el mejor protocolo para aumentar la tasa de vaciamiento gástrico en pacientes ventilados 2
• Esta combinación produjo valores de PDR pico significativamente más altos y tiempo más corto hasta el pico versus basal (p=0.0001, p=0.005 respectivamente) 2
• La eritromicina en dosis bajas continuas (10 mg/hora) combinada con metoclopramida (10 mg cada 6 horas) supera a cualquier agente solo 2

Tercera Línea: Metoclopramida Sola

• La metoclopramida puede usarse alternativamente como terapia procinética, aunque con menor evidencia de eficacia 1
• Dosis: 10 mg dos a tres veces al día por vía intravenosa 1
• Advertencia de caja negra de la FDA: Riesgo de discinesia tardía potencialmente irreversible, especialmente con uso prolongado 3
• Efectos adversos reportados en 11-34% de pacientes: somnolencia, inquietud, reacciones extrapiramidales 1
• Contraindicación absoluta en pediatría: Las guías establecen inequívocamente que no hay evidencia suficiente para apoyar el uso rutinario de metoclopramida en lactantes o niños con ERGE 1

Agente Emergente: Prucaloprida

• Prucaloprida es un agonista selectivo del receptor 5-HT4 de alta afinidad sin los riesgos cardíacos de cisaprida o tegaserod 1
• No afecta el intervalo QT, a diferencia de agentes más antiguos 1
• Indicado principalmente para estreñimiento en dismotilidad intestinal severa 1
• Representa una alternativa más segura para terapia a largo plazo comparado con agentes dopaminérgicos 4

Agentes Retirados o Contraindicados

Cisaprida

• Fue el agente procinético más efectivo históricamente para ERGE 5
• Retirado del mercado: Riesgo de arritmias cardíacas fatales por prolongación del intervalo QT 1
• Ya no disponible comercialmente en Estados Unidos 1

Domperidona

• Antagonista selectivo de receptores D2 dopaminérgicos periféricos 1
• Alerta de seguridad: Prolongación del QTc requiere monitoreo electrocardiográfico con uso a largo plazo 1, 6
• Contraindicaciones absolutas: Obstrucción gastrointestinal, prolongación QT, anormalidades electrolíticas, uso concomitante de medicamentos que prolongan QT 6
• Puede considerarse como alternativa a metoclopramida para terapia a largo plazo, pero solo con monitoreo cardíaco estricto 4

Algoritmo de Decisión Clínica

Para pacientes críticos ventilados con intolerancia alimentaria:

1. Iniciar eritromicina IV 100-250 mg tres veces al día 1
2. Si respuesta inadecuada después de 24 horas: agregar metoclopramida 10 mg cada 6 horas IV 1, 2
3. Suspender después de 48-72 horas debido a taquifilaxia 1
4. Si persiste residuo gástrico >500 mL/6h a pesar de procinéticos: considerar alimentación postpilórica 1

Para gastroparesia ambulatoria:

1. En Estados Unidos, metoclopramida es el único agente aprobado por FDA, pero limitar uso a <12 semanas por riesgo de discinesia tardía 3, 7
2. Considerar prucaloprida si el componente predominante es estreñimiento 1, 4
3. Evitar uso crónico de eritromicina por desarrollo de resistencia bacteriana 1

Trampas Comunes y Precauciones

• No usar procinéticos después de anastomosis intestinal 1
• Monitoreo obligatorio del QTc con domperidona o cualquier agente que prolongue el intervalo QT 1, 6
• Interacciones medicamentosas críticas: La domperidona con eritromicina o ketoconazol puede resultar en exposición multifold al fármaco 8
• En población pediátrica: Las guías son inequívocas en que no existe evidencia para uso rutinario de procinéticos en ERGE infantil debido a efectos adversos significativos sin beneficio demostrado sobre placebo 1
• Evitar opioides concomitantes: Empeoran náuseas y retrasan el vaciamiento gástrico 9