What is the treatment for hypercalcemia?

Tratamiento de la Hipercalcemia

Estabilización Inicial con Hidratación

La hidratación intravenosa con solución salina normal debe iniciarse inmediatamente para restaurar el volumen extracelular y promover la excreción urinaria de calcio, manteniendo un gasto urinario de al menos 100 mL/hora (o 3 mL/kg/hora en niños <10 kg). 1, 2, 3

• Los diuréticos de asa como furosemida solo deben añadirse en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de líquidos—no están indicados rutinariamente para todos los pacientes 1, 2, 3
• La hidratación vigorosa con solución salina es parte integral del tratamiento de la hipercalcemia y debe intentarse restaurar el gasto urinario a aproximadamente 2 L/día 4
• Evitar la sobrehidratación, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca 4
• La terapia diurética no debe emplearse antes de corregir la hipovolemia 4

Tratamiento Farmacológico Definitivo

Bifosfonatos (Primera Línea)

El ácido zoledrónico 4 mg IV es el bifosfonato preferido para el tratamiento de la hipercalcemia, con eficacia superior comparado con pamidronato. 5, 1, 2, 3

• La dosis de 4 mg debe administrarse como infusión intravenosa única durante no menos de 15 minutos 4
• No retrasar la administración de bifosfonatos en hipercalcemia moderada a severa—iniciar tempranamente a pesar del inicio de acción retardado de 2-4 días 1, 2, 3
• Los bifosfonatos son particularmente efectivos para hipercalcemia asociada a malignidad y deben continuarse hasta 2 años en pacientes con mieloma múltiple o metástasis óseas 1, 2
• Se debe evaluar la creatinina sérica antes de cada tratamiento 4

Ajustes de dosis en insuficiencia renal:

• CrCl >60 mL/min: 4 mg
• CrCl 50-60 mL/min: 3.5 mg
• CrCl 40-49 mL/min: 3.3 mg
• CrCl 30-39 mL/min: 3 mg 4

Calcitonina (Terapia Puente Rápida)

La calcitonina-salmón 100 UI subcutánea o intramuscular proporciona reducción rápida pero modesta del calcio en horas, sirviendo como puente hasta que los bifosfonatos hagan efecto. 1, 2, 3

• La calcitonina debe usarse principalmente en pacientes que no toleran otros tratamientos o como puente hasta que los bifosfonatos actúen 1
• Tiene inicio de acción rápido pero eficacia limitada por taquifilaxia 6, 7

Enfoque Según Causa Específica

Hipercalcemia Asociada a Malignidad

El tratamiento del cáncer subyacente es esencial para el control a largo plazo y debe perseguirse junto con medidas agudas de reducción del calcio. 1, 2, 3

• La hipercalcemia debe tratarse con hidratación, furosemida, bifosfonatos, esteroides y/o calcitonina en contexto de mieloma múltiple 5, 1
• La plasmaféresis puede usarse como terapia adyuvante para hiperviscosidad sintomática en pacientes con mieloma múltiple 5, 1, 2, 3
• La hidratación, bifosfonatos y calcitonina forman la piedra angular del manejo agudo en hipercalcemia relacionada con malignidad 1, 2

Hipercalcemia Mediada por Vitamina D

Los glucocorticoides son efectivos como tratamiento primario para hipercalcemia debida a absorción intestinal excesiva de calcio, incluyendo intoxicación por vitamina D, trastornos granulomatosos (sarcoidosis) y algunos linfomas 2, 6, 7

• Evitar todos los suplementos de vitamina D en pacientes con hipercalcemia independientemente de la etiología 1, 2, 3

Hiperparatiroidismo Primario

La paratiroidectomía es el tratamiento definitivo para hiperparatiroidismo primario sintomático y debe considerarse en pacientes con osteoporosis, función renal deteriorada, cálculos renales, hipercalciuria, edad ≥50 años, o calcio >0.25 mmol/L por encima del límite superior normal 2, 6

• Para hiperparatiroidismo hipercalcémico persistente a pesar de terapia médica optimizada (hiperparatiroidismo terciario), debe considerarse resección paratiroidea 1, 2
• En pacientes mayores de 50 años con niveles de calcio sérico menos de 1 mg por encima del límite normal superior y sin evidencia de enfermedad esquelética o renal, la observación puede ser apropiada 6

Hipercalcemia Refractaria o Severa

La diálisis está reservada para pacientes con hipercalcemia severa complicada con insuficiencia renal, ya que la hemodiálisis remueve efectivamente el calcio mediante terapia difusiva 1, 2, 3

• La hemodiálisis puede remover efectivamente ácido úrico y fosfato 1
• Los calcimiméticos pueden considerarse para hiperparatiroidismo severo a pesar de normocalcemia o hiperparatiroidismo hipercalcémico que falla con otros tratamientos, aunque el cinacalcet debe usarse con extrema precaución debido al riesgo de hipocalcemia severa y prolongación del QT 2

Evaluación Diagnóstica para Guiar el Tratamiento

Medir PTH intacta, PTHrP, 25-hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D, calcio, albúmina, magnesio y fósforo para determinar la causa subyacente. 1, 2

• PTH elevada o inapropiadamente normal con hipercalcemia indica hiperparatiroidismo primario, mientras que PTH suprimida (<20 pg/mL) sugiere malignidad u otras causas no mediadas por PTH 2, 6
• PTHrP está elevada en muchos casos de hipercalcemia asociada a malignidad, particularmente carcinomas de células escamosas y carcinoma de células renales 2

Monitoreo y Seguimiento

Monitorear calcio sérico, calcio ionizado, función renal (creatinina) y electrolitos (potasio, magnesio) regularmente para evaluar la efectividad del tratamiento. 1, 2, 3

• Se debe evaluar la creatinina sérica antes de cada dosis de ácido zoledrónico 4
• El tratamiento debe suspenderse por deterioro renal, definido como aumento de 0.5 mg/dL en pacientes con creatinina basal normal o aumento de 1.0 mg/dL en pacientes con creatinina basal anormal 4
• El retratamiento con ácido zoledrónico 4 mg puede considerarse si el calcio sérico no retorna a normal o no permanece normal después del tratamiento inicial, con mínimo 7 días entre dosis 4

Errores Críticos a Evitar

• No restringir la ingesta de calcio sin supervisión médica en pacientes normocalcémicos, ya que esto puede empeorar los resultados 2, 3
• Evitar AINEs y medios de contraste intravenosos en pacientes con deterioro renal para prevenir mayor deterioro de la función renal 5, 1, 2, 3
• No retrasar la administración de bifosfonatos mientras se espera el estudio diagnóstico completo en pacientes sintomáticos—tratar primero, diagnosticar concurrentemente 2, 3
• Evitar suplementos de vitamina D en todos los pacientes con hipercalcemia activa 1, 2, 3
• Los pacientes también deben recibir un suplemento oral de calcio de 500 mg y un multivitamínico que contenga 400 unidades internacionales de vitamina D diariamente cuando se trata con bifosfonatos para mieloma múltiple o metástasis óseas (no en hipercalcemia aguda) 4