What is the treatment for hypercalcemia in the context of non-Hodgkin lymphoma (NHL)?

Tratamiento de Hipercalcemia en Linfoma No Hodgkin

El tratamiento de hipercalcemia en el contexto de linfoma no Hodgkin debe iniciarse con hidratación intravenosa vigorosa con solución salina normal, seguida de bisfosfonatos intravenosos, siendo el ácido zoledrónico 4 mg el agente de elección para reducir los niveles séricos de calcio. 1, 2, 3, 4

Algoritmo de Tratamiento

1. Hidratación Inicial (Primera Línea)

• Administre solución salina normal intravenosa de forma vigorosa para corregir la hipovolemia asociada con la hipercalcemia y promover la calciuresis 1, 2, 3, 4
• El objetivo es restaurar el gasto urinario a aproximadamente 2 L/día durante todo el tratamiento 4
• La hidratación parenteral debe iniciarse de inmediato antes de cualquier otra intervención 4
• Evite la sobrehidratación, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca 4

2. Bisfosfonatos (Tratamiento Definitivo)

• Ácido zoledrónico 4 mg como infusión intravenosa durante no menos de 15 minutos es el tratamiento preferido 5, 1, 3, 4
• Normaliza los niveles de calcio en aproximadamente 50% de los pacientes para el día 4 3
• Alternativa: Pamidronato 90 mg como infusión intravenosa durante 2 horas (normaliza calcio en 33% de pacientes para el día 4) 3
• Evalúe la creatinina sérica antes de cada dosis de ácido zoledrónico 4

Ajustes de dosis para insuficiencia renal:

• Aclaramiento de creatinina >60 mL/min: 4 mg 4
• Aclaramiento 50-60 mL/min: 3.5 mg 4
• Aclaramiento 40-49 mL/min: 3.3 mg 4
• Aclaramiento 30-39 mL/min: 3 mg 4

3. Diuréticos de Asa

• Administre furosemida SOLO después de corregir el volumen intravascular 5, 1, 3, 4
• Los diuréticos aumentan la excreción urinaria de calcio pero no deben emplearse antes de la corrección de la hipovolemia 4, 6
• Son necesarios en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir sobrecarga de líquidos 1

4. Terapias Adicionales

Calcitonina:

• Indicada para el manejo inmediato a corto plazo de hipercalcemia severa sintomática 1, 6
• Tiene un efecto más rápido pero más modesto que los bisfosfonatos 7
• Dosis: 200 UI/día como spray nasal o 100 UI subcutánea/intramuscular cada dos días 1
• Combinar calcitonina con bisfosfonatos puede acelerar la reducción del calcio sérico 7

Glucocorticoides:

• Considere glucocorticoides específicamente en linfomas que producen 1,25-dihidroxivitamina D 2, 3, 8, 6
• Los glucocorticoides son efectivos en hipercalcemia asociada con linfomas debido a la absorción intestinal excesiva de calcio 6, 9

Denosumab:

• Considere en pacientes con hipercalcemia refractaria a bisfosfonatos o con insuficiencia renal 1, 2, 3
• Dosis: 120 mg subcutáneo cada 4 semanas con dosis adicionales en los días 8 y 15 del primer mes 10
• Reduce el calcio sérico en 64% de pacientes refractarios a bisfosfonatos 3
• Denosumab es preferido sobre bisfosfonatos en pacientes con enfermedad renal 2, 3

5. Medidas de Soporte Esenciales

• Administre suplemento oral de calcio 500 mg y vitamina D 400 UI diariamente para prevenir hipocalcemia iatrogénica 4
• Evite AINEs y medios de contraste intravenosos en pacientes con deterioro renal 5
• Mantenga la hidratación adecuada durante todo el tratamiento 5

6. Diálisis

• Reserve la hemodiálisis para pacientes con hipercalcemia severa complicada con insuficiencia renal 1, 6
• La hemodiálisis intermitente elimina rápidamente el calcio con tasas de aclaramiento de aproximadamente 70-100 mL/min 2
• Utilice solución de dialisato sin calcio o con bajo contenido de calcio 2

Monitoreo y Retratamiento

• Mida la creatinina sérica antes de cada dosis de bisfosfonato y suspenda el tratamiento si hay deterioro renal 4
• El deterioro renal se define como: aumento de 0.5 mg/dL en creatinina normal basal, o aumento de 1.0 mg/dL en creatinina anormal basal 4
• El retratamiento con ácido zoledrónico 4 mg puede considerarse si el calcio sérico no se normaliza 4
• Se recomienda un mínimo de 7 días entre tratamientos para permitir la respuesta completa a la dosis inicial 4
• Monitoree los niveles de calcio, función renal y electrolitos regularmente 1

Consideraciones Especiales para Linfoma No Hodgkin

• La hipercalcemia en linfoma no Hodgkin puede estar relacionada con la liberación de un factor activador de osteoclastos 11
• El pronóstico de pacientes con linfoma no Hodgkin e hipercalcemia es pobre, con supervivencia mediana de aproximadamente 1 mes en algunos estudios 3, 11
• Trate la malignidad subyacente cuando sea posible, ya que esto es fundamental para el control a largo plazo 1
• La hipercalcemia puede causar insuficiencia renal y encefalopatía metabólica si no se trata 11

Advertencias Importantes

• Realice examen dental basal y monitoree osteonecrosis mandibular en pacientes que reciben bisfosfonatos 3
• Monitoree hipocalcemia post-tratamiento, especialmente con denosumab 3, 10
• La hipercalcemia leve o asintomática (calcio <12 mg/dL) puede tratarse con medidas conservadoras (hidratación salina con o sin diuréticos de asa) 4
• Los niveles de ácido úrico elevados (≥8 mg/dL) aumentan significativamente el riesgo de desarrollar síndrome de lisis tumoral en linfoma no Hodgkin 5