What is the management approach for Hepatorenal Syndrome?

Manejo del Síndrome Hepatorrenal

El tratamiento de primera línea para el síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR-LRA) es terlipresina más albúmina, con el trasplante hepático como único tratamiento definitivo. 1, 2

Criterios Diagnósticos Esenciales

Antes de iniciar tratamiento, debe confirmarse el diagnóstico cumpliendo TODOS los siguientes criterios 3, 4:

• Cirrosis con ascitis
• Lesión renal aguda estadio 2 o 3 según criterios KDIGO
• Sin mejoría tras 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina (1 g/kg, máximo 100 g)
• Ausencia de shock
• Sin uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, contraste yodado)
• Sin signos de daño estructural renal:
  • Proteinuria <500 mg/día
  • Microhematuria <50 eritrocitos por campo
  • Ecografía renal normal

Advertencia crítica: No espere a que la creatinina alcance 1.5 mg/dL para considerar SHR—use los criterios dinámicos de LRA para diagnóstico temprano, ya que el tratamiento precoz mejora significativamente los resultados. 4

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico

Primera Línea: Terlipresina + Albúmina

Terlipresina 3, 1, 2:

• Dosis inicial: 0.5-1 mg IV cada 4-6 horas (puede administrarse por vía periférica)
• Si la creatinina no disminuye ≥25% en 3 días: aumentar gradualmente hasta máximo 2 mg cada 4 horas
• Duración: hasta respuesta completa o máximo 14 días si hay respuesta parcial
• Alternativa preferible: infusión continua (2-12 mg/24h) con la misma eficacia pero menores dosis diarias y menos eventos adversos (isquemia cardíaca/intestinal, edema pulmonar, necrosis distal) 3
• Limitación FDA: pacientes con creatinina >5 mg/dL tienen poca probabilidad de beneficio 2

Albúmina 3, 1:

• Dosis inicial: 1 g/kg antes de iniciar vasoconstrictor
• Mantenimiento: 20-40 g/día
• Nota: aunque los beneficios de albúmina solo se han demostrado en combinación con vasoconstrictores, ningún estudio ha comparado vasoconstrictores solos versus combinados 3

Tasa de respuesta: 64-76% logran mejoría en función renal (respuesta completa o parcial), pero solo 20% en casos de SHR recurrente 3

Segunda Línea: Norepinefrina + Albúmina

Alternativa confiable en UCI 3, 1:

• Requiere catéter venoso central y monitoreo en UCI
• Objetivo: aumentar presión arterial media en 15 mmHg
• Eficacia similar a terlipresina sin diferencias en reversibilidad o recaída del SHR
• Ventaja: puede usarse cuando terlipressin no está disponible o hay contraindicaciones

Tercera Línea: Midodrina + Octreotida + Albúmina

Solo en regiones donde terlipresina no está disponible 1:

• Midodrina: titular hasta 12.5 mg VO tres veces al día
• Octreotida: 200 μg SC tres veces al día
• Albúmina: 10-20 g IV diarios hasta 20 días
• Advertencia: menos efectiva que terlipresina y no debe usarse como primera opción si terlipresina está disponible 3

Monitoreo Durante el Tratamiento

Parámetros esenciales 1, 5:

• Gasto urinario, balance hídrico, presión arterial
• Signos vitales estándar
• Idealmente: presión venosa central para manejo de líquidos
• Vigilancia de eventos isquémicos (cardíacos, intestinales, distales)
• Creatinina sérica cada 24-48 horas

Ubicación: pacientes con SHR tipo 1 deben manejarse en unidades de cuidados intensivos o semi-intensivos 5

Tratamiento Definitivo: Trasplante Hepático

El trasplante hepático es el único tratamiento curativo 1, 5:

• Referencia urgente para pacientes con SHR tipo 1
• Supervivencia post-trasplante: aproximadamente 65% en SHR tipo 1
• El tratamiento con vasoconstrictores antes del trasplante puede mejorar resultados post-trasplante 1
• Importante: la reducción de creatinina y MELD tras tratamiento NO debe cambiar la decisión de trasplantar, ya que el pronóstico sigue siendo malo 1

Opciones Adicionales

TIPS (Shunt Portosistémico Intrahepático Transyugular) 1:

• Puede mejorar función renal y control de ascitis en SHR tipo 2
• Evidencia limitada en SHR tipo 1 (estudio no controlado de 7 pacientes)
• Considerar en casos seleccionados

Terapia de Reemplazo Renal 1:

• No es terapia de primera línea para SHR 6
• Puede considerarse como puente a trasplante en pacientes seleccionados que no responden a vasoconstrictores
• Hemodiafiltración/hemodiálisis venovenosa continua preferible

Prevención del SHR

Estrategias preventivas basadas en evidencia 1, 4, 5:

• Peritonitis bacteriana espontánea: albúmina IV con antibióticos (previene SHR en ~30% de casos con PBE)
• Cirrosis avanzada: norfloxacino 400 mg/día reduce incidencia de SHR
• Hepatitis alcohólica severa: pentoxifilina 400 mg tres veces al día previene desarrollo de SHR

Errores Comunes a Evitar

• No usar midodrina + octreotida como primera línea cuando terlipresina está disponible—es significativamente menos efectiva 3
• No retrasar el diagnóstico esperando creatinina >1.5 mg/dL—usar criterios dinámicos de LRA 4
• No confiar en gasto urinario como criterio diagnóstico en pacientes cirróticos con ascitis 4
• No olvidar descartar PBE mediante paracentesis diagnóstica—es el precipitante más importante de SHR 1, 4
• No usar terapia de reemplazo renal como primera línea—los vasoconstrictores son el tratamiento inicial 6

Pronóstico Sin Tratamiento

El SHR no tratado tiene pronóstico extremadamente grave 4, 5, 7:

• Supervivencia mediana del SHR tipo 1 no tratado: aproximadamente 1 mes
• Supervivencia mediana del SHR tipo 2: aproximadamente 6 meses
• Incluso con tratamiento exitoso, la mortalidad temprana es muy alta sin trasplante hepático 7