Duración del Tratamiento con Terlipresina y Albúmina para el Síndrome Hepatorrenal
El tratamiento con terlipresina y albúmina debe administrarse hasta por un máximo de 14 días, o hasta que se logre la reversión del síndrome hepatorrenal (creatinina sérica ≤1.5 mg/dL en dos mediciones consecutivas separadas por al menos 2 horas), lo que ocurra primero. 1, 2, 3
Protocolo Estándar de Duración
Duración máxima: 14 días es el límite establecido por las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases y confirmado por el ensayo CONFIRM (el estudio más grande y reciente en esta área). 1, 3
Extensión excepcional: En casos raros con creatinina basal muy elevada (>5-7 mg/dL), el tratamiento puede necesitar extenderse más allá de 14 días para alcanzar los valores objetivo, aunque esto es poco común. 1, 2
Criterios para Suspensión Temprana (Antes de 14 Días)
Suspensión por éxito terapéutico:
- Discontinuar cuando la creatinina sérica disminuye a ≤1.5 mg/dL en dos mediciones consecutivas separadas por al menos 2 horas. 1, 2
- Esto define la "reversión verificada del síndrome hepatorrenal" y es el objetivo terapéutico. 3, 4
Suspensión por falta de respuesta:
- Si en el día 4 la creatinina sérica permanece igual o por encima del valor basal a pesar de haber aumentado la dosis de terlipresina a 2 mg cada 6 horas (dosis máxima), se debe discontinuar el tratamiento. 1, 2, 3
- Esta regla del día 4 es crítica para evitar exposición innecesaria a efectos adversos en pacientes que no responderán. 3, 4
Esquema de Administración de Albúmina Durante el Tratamiento
Dosis inicial: 1 g/kg de peso corporal (máximo 100 g) el día 1 del tratamiento. 1, 2, 3
Dosis de mantenimiento: 20-40 g/día (o 40-50 g/día según algunas guías) en los días subsecuentes, continuada durante toda la duración del tratamiento con terlipresina. 1, 2, 3
Consideración importante: La necesidad de continuar la albúmina después de 1-2 días debe evaluarse cuidadosamente según el estado de volumen del paciente, ya que el efecto de expansión central probablemente se logra en ese período corto. 2 Sin embargo, las guías recomiendan continuar la albúmina durante toda la duración del tratamiento con terlipressin. 1
Esquema de Dosificación de Terlipresina
Dosis inicial: 1 mg cada 6 horas (equivalente a 0.85 mg de terlipresina base) administrada como bolo intravenoso durante 2 minutos. 3, 4
Escalamiento de dosis: Si en el día 4 la creatinina sérica no ha disminuido al menos 30% del valor basal, aumentar a 2 mg cada 6 horas (equivalente a 1.7 mg de terlipresina base). 3, 4
Alternativa de infusión continua: La administración continua intravenosa (2-12 mg/24 horas) puede reducir el riesgo de eventos isquémicos adversos manteniendo la misma eficacia. 1
Factores que Predicen Respuesta Más Rápida
Predictores favorables de respuesta:
- Bilirrubina sérica <10 mg/dL al inicio del tratamiento. 2
- Creatinina sérica basal más baja, especialmente <5 mg/dL. 2
- Administración concomitante de albúmina (versus terlipresina sola). 5
Predictores desfavorables:
- Creatinina sérica >5 mg/dL se asocia con tasas bajas de respuesta. 2
- Creatinina sérica >7 mg/dL fue criterio de exclusión en el ensayo CONFIRM. 2, 3
Advertencias Críticas Durante el Tratamiento
Recurrencia del síndrome hepatorrenal: Ocurre en aproximadamente 20% de los casos después de suspender el tratamiento, lo que puede requerir retratamiento. 1, 6
Monitoreo obligatorio durante todo el período de tratamiento:
- Evaluar creatinina sérica, presión arterial, gasto urinario y signos vitales (incluyendo oximetría de pulso) cada 2-4 horas. 2
- Vigilar activamente signos de efectos adversos isquémicos (dolor abdominal, isquemia de dedos, piel, intestinos, corazón) y edema pulmonar. 1
Efectos adversos graves: Ocurren en aproximadamente 6.8% de pacientes y pueden requerir suspensión del tratamiento. 6 El ensayo CONFIRM reportó mayor incidencia de insuficiencia respiratoria y muerte por trastornos respiratorios en el grupo de terlipresina (11% vs 2% con placebo). 4
Consideraciones Especiales
Infusiones prolongadas para prevenir recurrencia: Algunos pacientes pueden necesitar infusiones prolongadas más allá de la reversión inicial para prevenir recurrencia temprana del síndrome hepatorrenal después de la discontinuación del tratamiento. 1
Suspensión de diuréticos: Los diuréticos deben suspenderse al momento del diagnóstico de síndrome hepatorrenal y durante todo el tratamiento. 1