El sucralfato debe evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica terminal
El sucralfato está contraindicado o debe usarse con extrema precaución en pacientes con enfermedad renal crónica terminal debido al riesgo significativo de acumulación de aluminio y toxicidad grave. 1, 2
Fundamento de la Contraindicación
Acumulación de Aluminio y Toxicidad
- Los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal tienen excreción deteriorada del aluminio absorbido, lo que resulta en acumulación progresiva en el organismo 2
- El aluminio no atraviesa las membranas de diálisis porque está unido a proteínas plasmáticas (albúmina y transferrina), por lo que la diálisis no elimina eficazmente el aluminio acumulado 2
- La toxicidad por aluminio puede manifestarse como osteodistrofia alumínica, osteomalacia y encefalopatía, condiciones graves que comprometen significativamente la morbilidad y calidad de vida 1, 2
Evidencia de Absorción y Acumulación
- Aunque el sucralfato se absorbe en pequeñas cantidades (0.005% de la dosis), esta absorción es clínicamente significativa en pacientes con función renal comprometida 3
- En pacientes con insuficiencia renal crónica, los niveles séricos de aluminio aumentan significativamente desde el día 2 de tratamiento y permanecen elevados (0.83 ± 0.48 μmol/L versus 0.24 ± 0.17 μmol/L en sujetos normales al día 22) 4
- La vida media de eliminación del aluminio sérico después de dosis terapéuticas de sucralfato en insuficiencia renal crónica es de 13.1 ± 3.1 días, indicando acumulación prolongada 4
Recomendaciones de Guías Clínicas
Prevención de Osteomalacia por Aluminio
- Las guías K/DOQI establecen que la osteomalacia por toxicidad de aluminio debe prevenirse en pacientes en diálisis evitando el uso de compuestos que contienen aluminio, incluyendo específicamente el sucralfato 1
- Esta recomendación se basa en el reconocimiento de que el sucralfato es una fuente importante de carga de aluminio en el organismo 1
Advertencias de la FDA
- La etiqueta de la FDA advierte explícitamente que "el sucralfato debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal crónica" debido al riesgo de acumulación y toxicidad de aluminio 2
- El riesgo de reacciones tóxicas puede ser mayor en pacientes con función renal deteriorada, especialmente en ancianos que tienen mayor probabilidad de función renal disminuida 2
Consideraciones Prácticas
Riesgo Aumentado con Uso Concomitante
- El uso concomitante de sucralfato con otros productos que contienen aluminio (antiácidos, quelantes de fosfato) aumenta la carga corporal total de aluminio, incrementando exponencialmente el riesgo de toxicidad 2, 5
- Los quelantes de fosfato que contienen aluminio también deben evitarse en esta población 1, 5
Monitoreo si el Uso es Inevitable
- Si el sucralfato debe usarse en pacientes con insuficiencia renal (situación que debe evitarse), se requiere monitoreo estricto de signos de toxicidad por aluminio 5
- Los niveles séricos de aluminio deben vigilarse regularmente durante terapia prolongada 5, 4
Alternativas Terapéuticas
- Para el tratamiento de úlceras pépticas en pacientes con enfermedad renal crónica terminal, deben considerarse alternativas que no contengan aluminio, como inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2 con ajuste de dosis apropiado 1
- Para el control de hiperfosfatemia, existen quelantes de fosfato sin aluminio disponibles que son más seguros en esta población 1
Advertencia Crítica
El riesgo de toxicidad representa una complicación a largo plazo del uso de sucralfato en pacientes con función renal comprometida, pero puede desarrollarse incluso con cursos relativamente cortos de tratamiento (2-3 semanas) 5, 4. Por lo tanto, la evitación completa del sucralfato es la estrategia más segura en enfermedad renal crónica terminal.