How is hepatorenal syndrome treated?

Tratamiento del Síndrome Hepatorrenal

El tratamiento de primera línea del síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR-LRA) es terlipresina más albúmina, con dosis inicial de 1 mg IV cada 4-6 horas, aumentando hasta 2 mg cada 4 horas si la creatinina no disminuye ≥25% después de 3 días. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico

Terapia de Primera Línea: Terlipresina + Albúmina

• Terlipressin: Iniciar con 0.85-1 mg (equivalente a 1 mg de acetato de terlipresina) IV cada 4-6 horas 1, 3, 2
• Escalamiento de dosis: Si la creatinina sérica no disminuye ≥25% después de 3 días, aumentar progresivamente hasta un máximo de 2 mg cada 4 horas 1, 3
• Albúmina: 1 g/kg el día 1 (máximo 100 g), seguido de 20-40 g/día IV 1, 3
• Duración: Hasta 14 días o hasta reversión del SHR 2, 4
• Limitación importante: Pacientes con creatinina sérica >5 mg/dL tienen poca probabilidad de beneficiarse 2

Terapias Alternativas (cuando terlipresina no está disponible)

Opción A: Norepinefrina + Albúmina (requiere UCI)

• Norepinefrina: Iniciar con 0.5 mg/h, aumentar cada 4 horas en incrementos de 0.5 mg/h hasta máximo 3 mg/h 3
• Meta hemodinámica: Aumentar la presión arterial media en 10-15 mmHg 1, 3
• Eficacia: Tasa de éxito del 83% en revertir SHR tipo 1, comparable a terlipresina 5, 3
• Albúmina: Mismo esquema que con terlipressin 3

Opción B: Midodrina + Octreotida + Albúmina (puede administrarse fuera de UCI)

• Midodrina: Titular hasta 12.5 mg VO tres veces al día 5, 1
• Octreotida: 200 μg SC tres veces al día 5, 1
• Albúmina: 10-20 g IV diarios por hasta 20 días 5, 1
• Advertencia crítica: Esta combinación es menos efectiva que terlipresina o norepinefrina y trabaja más lentamente 3
• Nota importante: Octreotida sola es ineficaz; midodrina es esencial en la combinación 5, 6

Consideraciones Importantes sobre Albúmina

Cuándo Discontinuar Albúmina

• Suspender albúmina cuando se desarrolle anasarca (edema periférico severo), ya que indica sobrecarga de volumen significativa que no se manejará efectivamente con más albúmina 7
• Continuar vasoconstrictores (terlipresina o norepinefrina) incluso después de suspender albúmina 7
• Implementar restricción de sodio (<2 g/día) y considerar diuréticos para manejo de sobrecarga de volumen 7

Tratamiento Definitivo: Trasplante Hepático

• El trasplante hepático es el único tratamiento curativo para SHR tipo 1 y tipo 2 1, 3, 8
• Referencia urgente: Pacientes con SHR tipo 1 deben ser referidos de manera expedita para trasplante 1
• Supervivencia post-trasplante: Aproximadamente 65% en pacientes con SHR tipo 1 5, 1
• Beneficio del tratamiento pre-trasplante: El tratamiento con vasoconstrictores antes del trasplante puede mejorar los resultados post-trasplante 1

Terapias Adicionales

TIPS (Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular)

• Puede mejorar la función renal en pacientes seleccionados con SHR tipo 2 y puntajes MELD más bajos 1, 7
• Evidencia limitada para SHR tipo 1; no se puede recomendar como terapia estándar 3

Terapia de Reemplazo Renal

• Considerar solo como puente al trasplante hepático en pacientes que no responden a vasoconstrictores 3, 7
• Indicaciones: Empeoramiento de función renal, sobrecarga de líquidos a pesar de diuréticos, o alteraciones ácido-base problemáticas 7

Prevención del SHR

• Peritonitis bacteriana espontánea: Albúmina IV (1.5 g/kg al diagnóstico, luego 1 g/kg al día 3) reduce el riesgo de SHR 5
• Hepatitis alcohólica severa: Pentoxifilina 400 mg tres veces al día previene el desarrollo de SHR 1
• Cirrosis avanzada: Norfloxacino 400 mg/día reduce la incidencia de SHR 1

Trampas Comunes y Precauciones

Diagnóstico Previo al Tratamiento

• Realizar paracentesis diagnóstica obligatoriamente para excluir peritonitis bacteriana espontánea, que puede precipitar SHR 5, 1, 3
• Excluir otras causas de lesión renal aguda: shock, fármacos nefrotóxicos, enfermedad renal parenquimatosa 1
• Criterios diagnósticos: Cirrosis con ascitis, creatinina >1.5 mg/dL, sin mejoría después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina 1, 3

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Vigilar creatinina sérica, presión arterial media, gasto urinario y sodio sérico 3
• Efectos adversos de vasoconstrictores: Isquemia cardíaca o intestinal, edema pulmonar, necrosis distal 3
• Monitorear signos vitales y eventos isquémicos potenciales 2

Decisiones sobre Trasplante

• No cambiar la decisión de trasplante basándose en la reducción de creatinina y puntaje MELD después del tratamiento, ya que el pronóstico después de recuperarse de SHR sigue siendo pobre 1
• El desarrollo de anasarca en SHR indica mal pronóstico y debe impulsar consideración urgente para trasplante 7