How is hepatorenal syndrome diagnosed?

Diagnóstico del Síndrome Hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal se diagnostica mediante criterios clínicos específicos que requieren la presencia de cirrosis con ascitis, lesión renal aguda según criterios ICA-AKI, y la exclusión sistemática de otras causas de insuficiencia renal, sin esperar a que la creatinina alcance valores fijos elevados. 1

Criterios Diagnósticos Actuales

Los criterios del International Club of Ascites requieren TODOS los siguientes elementos para establecer el diagnóstico 1, 2:

Criterios Obligatorios

• Cirrosis con ascitis como condición de base 1, 2
• Lesión renal aguda (LRA) definida por los criterios ICA-AKI, que estratifica en:
  • Estadio 1: aumento de creatinina ≥0.3 mg/dL hasta 2 veces el valor basal 1
  • Estadio 2: aumento entre 2 y 3 veces el valor basal 1
  • Estadio 3: aumento >3 veces el basal o creatinina >4 mg/dL con incremento agudo ≥0.3 mg/dL, o inicio de terapia de reemplazo renal 1

Criterios de Exclusión (Deben Estar Ausentes)

• Sin respuesta tras expansión de volumen: No mejoría de la creatinina sérica después de 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión de volumen plasmático con albúmina 1 g/kg de peso corporal (máximo 100 g/día) 1, 2
• Ausencia de shock 1, 2
• Sin uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, medios de contraste yodados) 1, 2
• Sin evidencia de enfermedad renal parenquimatosa:
  • Proteinuria <500 mg/día 1, 2
  • Microhematuria <50 eritrocitos por campo de alto poder 1, 2
  • Ecografía renal normal (tamaño y morfología renal normales) 1, 2

Evolución Crítica de los Criterios Diagnósticos

Un cambio fundamental es que ya NO se requiere esperar a que la creatinina alcance >1.5 mg/dL o >2.5 mg/dL para hacer el diagnóstico. 1 Los criterios antiguos de la European Association for the Study of the Liver que exigían duplicación de creatinina sérica a >2.5 mg/dL en 2 semanas para SHR tipo 1 han sido eliminados en las guías actualizadas. 1

• Este cambio es crucial porque el tratamiento temprano conduce a mejores resultados, y esperar valores fijos de creatinina significa enfermedad renal severamente reducida y retrasa el diagnóstico 1
• Los criterios actuales enfatizan cambios dinámicos en la creatinina en lugar de valores absolutos, permitiendo detección y tratamiento más tempranos 1

Algoritmo Diagnóstico Práctico

Paso 1: Identificar Lesión Renal Aguda

• Medir creatinina sérica y compararla con el valor basal 1
• Aplicar criterios ICA-AKI para estadificar la LRA 1

Paso 2: Excluir Hipovolemia

• Suspender diuréticos por 2 días consecutivos 1, 2
• Administrar albúmina 1 g/kg (máximo 100 g/día) 1, 2
• Remedir creatinina: si NO mejora, continuar evaluación 1

Paso 3: Excluir Otras Causas

• Verificar ausencia de shock y uso de nefrotóxicos 1, 2
• Solicitar examen general de orina: buscar proteinuria y hematuria 1, 2
• Realizar ecografía renal para evaluar tamaño y morfología 1, 2

Paso 4: Considerar Biopsia Renal

• Si hay proteinuria significativa, microhematuria o anormalidades ecográficas, la biopsia renal es importante para planificar el manejo, incluyendo la necesidad potencial de trasplante combinado hígado-riñón 3

Diagnóstico Diferencial Esencial

El SHR representa solo el 15-43% de los casos de LRA en pacientes cirróticos 1. Otras causas comunes incluyen:

• Hipovolemia: 27-50% de los casos 1
• Necrosis tubular aguda (NTA): 14-35% de los casos 1

Biomarcadores para Diferenciar SHR de NTA

• Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos urinaria (NGAL) y otros biomarcadores (KIM-1, IL-18, L-FABP) pueden ayudar a diferenciar SHR de necrosis tubular aguda 1, 4
• Estos biomarcadores son particularmente útiles cuando el diagnóstico diferencial es desafiante 5

Trampas Comunes a Evitar

• NO esperar a que la creatinina alcance 1.5 mg/dL antes de considerar SHR: usar los criterios dinámicos de LRA en su lugar 1
• NO confiar en el gasto urinario como criterio diagnóstico en pacientes cirróticos con ascitis 1
• NO omitir la prueba de expansión de volumen con albúmina: es esencial para excluir hipovolemia 1, 2
• Considerar biopsia renal si hay proteinuria, microhematuria o tamaño renal anormal para evaluar enfermedad parenquimatosa y guiar decisiones sobre trasplante combinado 1

Contexto Clínico y Pronóstico

• Las infecciones bacterianas, particularmente la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), son el factor de riesgo más importante: el SHR se desarrolla en aproximadamente 30% de pacientes con PBE 3, 1
• El pronóstico es grave: la supervivencia mediana del SHR tipo 1 no tratado es aproximadamente 1 mes 3, 1, 2
• Puntajes MELD altos y SHR tipo 1 se asocian con pronóstico muy pobre 3
• El diagnóstico temprano es crítico dado que la mortalidad se aproxima al 90% a los tres meses del diagnóstico sin tratamiento 6

Monitoreo en Pacientes con SHR Tipo 1

Los pacientes con SHR tipo 1 (ahora denominado SHR-LRA) deben monitorizarse cuidadosamente 3:

• Gasto urinario y balance de líquidos 3
• Presión arterial y signos vitales estándar 3
• Idealmente, presión venosa central para ayudar con el manejo del balance de líquidos 3
• Estos pacientes generalmente se manejan mejor en una unidad de cuidados intensivos o semi-intensivos 3